PSICOTERAPIA PARA TOC

 

Independente da abordagem da psicologia que alguém adote, o único método de tratamento psicoterápico efetivo para TOC (Transtorno-Obsessivo-Compulsivo) é a ERP ( Terapia da Exposição e Prevenção de Resposta). Dado isso, este texto pretende apresentar esse método de tratamento. O texto se divide nas seguintes partes: (i) tratamento das compulsões; (ii) tratamento das obsessões; (iii) tratamento farmacológico.

 

I. TRATAMENTO DAS COMPULSÕES

 

A Terapia de Exposição e Prevenção de Resposta (ERP, do inglês Exposure and Response Prevention) é considerada o tratamento psicológico mais eficaz e amplamente utilizado para pacientes que apresentam comportamentos compulsivos observáveis, como limpeza excessiva, lavagem repetitiva das mãos, verificações constantes de portas, janelas e eletrodomésticos, entre outros rituais característicos do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).

A eficácia dessa abordagem está fundamentada na ideia de que a ansiedade e os impulsos compulsivos podem diminuir naturalmente ao longo do tempo, mesmo sem a realização dos rituais que o indivíduo acredita serem necessários para aliviar seu sofrimento. Dessa forma, a ERP busca romper o ciclo que mantém as obsessões e compulsões, promovendo uma redução progressiva dos medos e das respostas compulsivas associadas a eles. A ERP envolve os seguintes componentes:

 

(1) Exposição:

O primeiro componente da terapia é a exposição, que consiste em colocar o paciente em contato direto e sistemático com os objetos, situações ou pensamentos que desencadeiam desconforto, ansiedade e vontade de realizar comportamentos compulsivos. Esse processo não ocorre de forma aleatória, mas sim por meio da construção de uma hierarquia de estímulos temidos. Para elaborar essa hierarquia, terapeuta e paciente trabalham em conjunto, identificando os diferentes gatilhos que provocam ansiedade e classificando-os em uma escala de 0 a 100, de acordo com o nível de sofrimento e intensidade do impulso compulsivo gerado por cada situação.

 Por exemplo, uma pessoa com medo de contaminação pode atribuir nota 20 ao ato de tocar em uma mesa de sua própria casa, nota 50 ao contato com corrimãos em locais públicos e nota 90 ao ato de tocar na tampa de uma lixeira pública. A exposição normalmente começa em um ponto intermediário dessa lista ou no nível que o paciente se sente capaz de enfrentar inicialmente, permitindo uma progressão gradual e controlada.

Além das exposições realizadas em situações reais, conhecidas como exposições in vivo, a ERP também utiliza a chamada exposição imaginária (imaginal exposure). Essa estratégia é empregada quando não é possível ou prático reproduzir a situação temida no ambiente terapêutico ou no cotidiano do paciente. Medos relacionados a catástrofes futuras, desastres, acidentes graves, doenças que ainda não ocorreram ou situações de exposição pública podem ser difíceis de recriar diretamente.

Nesses casos, o terapeuta ensina o paciente a construir imagens mentais vívidas e detalhadas dos cenários temidos. Um indivíduo que teme provocar um acidente fatal ao dirigir, por exemplo, pode ser orientado a imaginar detalhadamente essa situação, permanecendo em contato com os pensamentos e emoções associados ao medo. O objetivo continua sendo o mesmo: permitir que a ansiedade seja ativada e enfrentada sem o uso de estratégias de neutralização.

Entretanto, a exposição por si só não é suficiente para produzir mudanças duradouras. O segundo elemento fundamental da ERP é a prevenção de resposta. Após entrar em contato com o estímulo desencadeador da ansiedade, o paciente deve abster-se completamente de realizar seus rituais habituais, comportamentos de limpeza, verificações ou qualquer outra forma de neutralização. Assim, uma pessoa que toca em uma superfície considerada contaminada não deve lavar as mãos imediatamente; da mesma forma, alguém que sente necessidade de verificar repetidamente uma fechadura deve resistir ao impulso de realizar novas checagens. Essa etapa é essencial porque impede que o indivíduo obtenha o alívio imediato proporcionado pela compulsão, permitindo que ele experimente diretamente a redução natural da ansiedade.

É importante destacar que a prevenção de resposta jamais envolve contenção física ou qualquer forma de coerção. Trata-se de um princípio ético e clínico fundamental da terapia. O terapeuta não força o paciente a permanecer sem realizar o ritual; ao contrário, oferece apoio constante durante os momentos de maior desconforto. Durante a exposição, o profissional permanece ao lado do paciente, fornecendo empatia, compreensão, incentivo e, em alguns casos, distrações que ajudem a suportar a ansiedade sem recorrer à compulsão.

Nas fases iniciais do tratamento, quando os níveis de sofrimento costumam ser mais intensos, pode ser necessário que o terapeuta acompanhe o paciente por até duas horas para garantir a prevenção da resposta. Com o avanço da terapia e o fortalecimento das habilidades de enfrentamento, esse período tende a diminuir gradualmente, reduzindo-se para aproximadamente uma hora ou até menos.

Outro recurso frequentemente utilizado para facilitar o processo de exposição é a modelagem terapêutica (modelling). Essa técnica baseia-se na aprendizagem por observação e costuma ser especialmente útil nas fases iniciais do tratamento, quando o medo do paciente ainda é muito intenso. Nesse procedimento, o terapeuta realiza primeiro a ação temida, demonstrando que ela pode ser executada sem que ocorram as consequências catastróficas imaginadas pelo paciente.

Em um caso de medo de contaminação, por exemplo, o terapeuta pode tocar deliberadamente em uma maçaneta considerada suja, em uma lixeira ou em qualquer outro objeto evitado pelo paciente. Em seguida, pode esfregar as mãos nas próprias roupas ou nos braços, espalhando simbolicamente a “contaminação” sem demonstrar preocupação. Ao observar que nada de perigoso acontece, o paciente frequentemente experimenta uma pequena redução do medo, o que aumenta sua disposição para imitar o comportamento demonstrado e participar da exposição.

Toda a lógica da Terapia de Exposição e Prevenção de Resposta está fundamentada no princípio da redução espontânea da ansiedade. Pessoas com TOC geralmente acreditam que somente a realização de um ritual é capaz de diminuir seu sofrimento. Entretanto, a ERP demonstra, na prática, que a ansiedade segue um curso natural de ascensão e declínio, mesmo quando nenhuma compulsão é executada. Quando o indivíduo cede ao ritual, ele experimenta um alívio rápido, mas temporário, reforçando a crença de que a compulsão é necessária. Por outro lado, quando resiste à compulsão, tem a oportunidade de perceber que o desconforto diminui por conta própria.

Nos estágios iniciais do tratamento, essa redução espontânea pode levar até duas horas para ocorrer, exigindo grande persistência por parte do paciente. Entretanto, esse tempo varia consideravelmente de pessoa para pessoa e depende de fatores como a gravidade dos sintomas, o tipo de obsessão, a presença de ansiedade associada e o grau de monitoramento constante dos próprios pensamentos e sensações. Em alguns casos, a sensação subjetiva de ansiedade pode parecer persistir por períodos ainda mais longos caso haja hipermonitoramento por parte do paciente de sua ansiedade fisiológica.

Entretanto, à medida que as exposições são repetidas e a aprendizagem se consolida, o tempo necessário para que a ansiedade diminua torna-se cada vez menor. Situações que anteriormente provocavam intenso sofrimento passam a gerar apenas desconforto moderado ou leve, e a recuperação emocional ocorre em poucos minutos. Esse processo evidencia que o medo não é permanente e que o indivíduo possui capacidade para tolerar a ansiedade sem recorrer aos rituais compulsivos.

Além disso, os efeitos da ERP são cumulativos. Cada experiência bem-sucedida de exposição e prevenção de resposta enfraquece progressivamente as associações entre o estímulo temido e a necessidade de realizar compulsões. Como resultado, os níveis de medo tornam-se gradualmente menores e os impulsos compulsivos mais fracos e manejáveis. Um paciente que inicialmente precisava lavar as mãos dezenas de vezes ao dia pode, após repetidas exposições, sentir cada vez menos necessidade de realizar esse comportamento. Da mesma forma, uma pessoa que verificava portas e fechaduras inúmeras vezes antes de sair de casa passa a conseguir tolerar a incerteza sem recorrer às verificações repetitivas.

 

II. TRATAMENTO DAS OBSESSÕES

 

Entre as diversas manifestações do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), há pacientes cujo principal sofrimento não está relacionado a comportamentos compulsivos observáveis, como limpeza excessiva ou verificações repetitivas, mas sim à presença de obsessões internas. Essas obsessões consistem em pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos, indesejados e frequentemente repugnantes, que surgem de forma involuntária e provocam intenso desconforto emocional. Nesses casos, a ERP desempenha um papel fundamental ao concentrar-se na correção das interpretações catastróficas que os indivíduos atribuem a esses pensamentos. O tratamento busca demonstrar que o problema não está na existência dos pensamentos em si, mas no significado ameaçador que lhes é atribuído.       

O processo terapêutico geralmente ocorre em duas etapas complementares:

 

(1) Etapa Educativa

 A primeira é uma fase educativa, cujo objetivo é normalizar a experiência do paciente e reduzir a sensação de anormalidade frequentemente associada aos pensamentos intrusivos. Muitas pessoas que sofrem com obsessões acreditam que são as únicas a experimentar ideias violentas, sexualmente inadequadas, blasfemas ou moralmente perturbadoras. Em razão disso, sentem vergonha, culpa e medo de serem julgadas pelos outros.

A intervenção inicial do terapeuta consiste em fornecer informações que demonstrem que praticamente todas as pessoas experimentam pensamentos indesejados em algum momento da vida. Estudos e observações clínicas indicam que o conteúdo dos chamados pensamentos intrusivos normais é muito semelhante ao conteúdo das obsessões encontradas em pacientes com TOC. A diferença fundamental não está no tipo de pensamento, mas na forma como ele é interpretado.

Nesse contexto, o terapeuta explica que a presença de um pensamento não significa que ele represente uma intenção real, um desejo oculto ou uma previsão do futuro. Além disso, destaca-se que as estratégias frequentemente utilizadas para lidar com esses pensamentos podem contribuir para sua manutenção. Muitos pacientes tentam suprimir as obsessões, afastá-las da mente, monitorar constantemente sua presença ou realizar atos mentais destinados a neutralizar seu conteúdo. Contudo, essas tentativas geralmente produzem o efeito contrário ao desejado. Quanto mais o indivíduo tenta controlar ou eliminar um pensamento, mais atenção lhe dedica e mais frequentemente ele tende a reaparecer. Consequentemente, a crença de que o pensamento é perigoso acaba sendo reforçada, perpetuando o ciclo obsessivo.

 

(2) Etapa de Tratamento

Após essa etapa de psicoeducação, inicia-se a segunda fase do tratamento, voltada para a modificação das interpretações distorcidas associadas aos pensamentos intrusivos. O principal objetivo é substituir interpretações catastróficas por explicações mais realistas, equilibradas e benignas. Em vez de concluir que um pensamento indica perigo, imoralidade ou risco iminente, o paciente aprende a compreendê-lo como um evento mental comum e sem significado especial. Para alcançar essa mudança cognitiva, os terapeutas empregam diversas estratégias complementares, são elas:

(2.1) Utilização de técnicas cognitivas voltadas para a análise crítica das crenças do paciente: nesse processo, o indivíduo é incentivado a reunir evidências que apoiem e que contradigam o significado atribuído aos seus pensamentos. Por exemplo, uma pessoa que acredita que ter pensamentos agressivos significa que poderá perder o controle e machucar alguém é encorajada a examinar objetivamente as evidências disponíveis. O paciente pode ser levado a refletir sobre quantas vezes teve esse tipo de pensamento, quantas vezes realmente agiu de maneira violenta e quais elementos demonstram que seus valores pessoais são incompatíveis com tal comportamento. Esse procedimento favorece a construção de interpretações mais racionais e menos alarmistas.

(2.1) Realização de experimentos comportamentais. Esses experimentos têm como finalidade testar diretamente as previsões catastróficas formuladas pelo paciente. Em vez de simplesmente discutir teoricamente suas crenças, o indivíduo é convidado a colocá-las à prova de forma planejada e segura. Um exemplo seria pedir que uma pessoa deixe de tentar bloquear determinado pensamento por um período específico e observe o que acontece. Frequentemente, os resultados demonstram que as consequências temidas não ocorrem, fornecendo evidências concretas contra as interpretações catastróficas. Dessa maneira, o paciente passa a confiar mais na experiência direta do que em suas suposições baseadas no medo.

(2.3) Utilização de pequenas pesquisas informais (mini-surveys): Muitos pacientes acreditam que seriam vistos como pessoas perigosas, imorais ou perturbadas caso revelassem seus pensamentos intrusivos. Para testar essa hipótese, eles podem conversar com amigos ou familiares de confiança e perguntar se essas pessoas também experimentam pensamentos indesejados ocasionalmente. Além disso, podem investigar como esses indivíduos interpretariam a presença de pensamentos intrusivos em outra pessoa. Frequentemente, as respostas obtidas mostram que tais experiências são muito mais comuns do que o paciente imaginava e que a maioria das pessoas não considera alguém moralmente condenável apenas por ter pensamentos involuntários. Esse processo ajuda a enfraquecer o medo da rejeição e do estigma.

(2.4) Técnica das “férias dos pensamentos” (thought holidays): nessa intervenção, o paciente é incentivado a interromper temporariamente seus esforços constantes de monitoramento, controle e bloqueio dos pensamentos intrusivos. Durante períodos previamente estabelecidos, ele deixa de vigiar a própria mente e abandona as tentativas de neutralização. O objetivo é demonstrar, por meio da experiência prática, que nenhuma catástrofe ocorre quando a pessoa deixa de exercer vigilância contínua sobre seus pensamentos. Ao perceber que os cenários temidos não se concretizam, o indivíduo reduz gradualmente sua dependência das estratégias de controle mental.

 

Além dessas intervenções, a ERP dedica atenção especial à correção de vieses cognitivos frequentemente presentes em pacientes com obsessões. Um dos mais importantes é a fusão pensamento-ação (thought-action fusion). Esse viés refere-se à crença de que pensar em determinado evento aumenta significativamente a probabilidade de ele ocorrer ou de que possuir um pensamento moralmente inaceitável equivale, em termos éticos, a realizar a ação correspondente.

Por exemplo, uma pessoa pode acreditar que imaginar um acidente aumenta as chances de que ele aconteça ou que ter um pensamento agressivo seja moralmente tão grave quanto cometer um ato de agressão. A terapia procura demonstrar que pensamentos e ações são fenômenos distintos e que a simples ocorrência de uma ideia não produz efeitos diretos sobre a realidade.

Outro viés frequentemente abordado é o senso inflado de responsabilidade. Muitos indivíduos com TOC acreditam possuir uma responsabilidade excessiva pela prevenção de danos e pela segurança das outras pessoas. Como consequência, sentem-se obrigados a monitorar constantemente seus pensamentos e comportamentos para evitar qualquer possibilidade de erro ou prejuízo. A ERP ajuda esses pacientes a desenvolver uma compreensão mais realista dos limites de sua responsabilidade pessoal, reduzindo a necessidade de controle excessivo e a culpa associada às obsessões.

Além disso, o tratamento do TOC também pode ser favorecido por estratégias auxiliares, como o treinamento de relaxamento, que auxilia no controle da ansiedade e da tensão frequentemente associadas aos sintomas obsessivo-compulsivos. Nesse contexto, tanto as técnicas de ritmo e direcionamento comportamental quanto os métodos de relaxamento desempenham papel importante na recuperação da funcionalidade e da qualidade de vida dos pacientes.

A lentidão obsessiva primária constitui uma forma específica de TOC na qual o principal problema não decorre de rituais compulsivos convencionais, mas da extrema demora na execução de atividades rotineiras. Pacientes com essa condição podem gastar horas para tomar banho, escovar os dentes, barbear-se, vestir-se ou realizar outras tarefas de autocuidado que normalmente exigiriam apenas alguns minutos. Essa demora ocorre porque o indivíduo sente uma necessidade intensa de executar cada ação de maneira perfeitamente ordenada, respeitando regras pessoais rígidas e detalhes minuciosos. Como consequência, atividades simples tornam-se extremamente prolongadas, comprometendo a rotina diária, os relacionamentos e o desempenho profissional.

Diante dessa característica específica, utiliza-se uma intervenção terapêutica baseada em técnicas de ritmo, direcionamento e modelagem comportamental. O objetivo principal é ajudar o paciente a reduzir gradualmente o tempo gasto nas tarefas diárias e recuperar padrões funcionais de comportamento. O tratamento começa com o estabelecimento de metas realistas relacionadas à duração de determinadas atividades. Terapeuta e paciente trabalham em conjunto para definir limites de tempo adequados para tarefas específicas, criando objetivos progressivos de velocidade. Em vez de exigir mudanças abruptas, o profissional estimula continuamente o paciente a reduzir gradualmente o tempo necessário para concluir suas rotinas de autocuidado.

Por exemplo, uma pessoa que leva duas horas para se vestir pode inicialmente estabelecer como meta reduzir esse tempo para uma hora e quarenta e cinco minutos. Após alcançar esse objetivo, novas metas são definidas, permitindo avanços sucessivos. Esse processo de redução gradual torna a mudança mais acessível e aumenta a probabilidade de sucesso terapêutico. Ao estabelecer metas concretas e mensuráveis, o paciente desenvolve uma percepção mais realista sobre o tempo necessário para executar suas atividades.

Outro recurso importante nesse tratamento é a modelagem comportamental. Como muitos pacientes mantêm padrões extremamente lentos durante anos, acabam perdendo a referência do que seria uma velocidade considerada normal para determinadas tarefas. Frequentemente, perguntam ao terapeuta quanto tempo uma pessoa sem dificuldades levaria para escovar os dentes, pentear os cabelos ou vestir-se. Para responder a essas dúvidas e fornecer um modelo concreto de comportamento, o terapeuta demonstra a execução das atividades em ritmo considerado funcional. Por exemplo, pode mostrar que escovar os dentes adequadamente leva aproximadamente dois minutos ou que pentear os cabelos pode ser feito em poucos instantes. Em seguida, o paciente é incentivado a observar cuidadosamente essas demonstrações e reproduzir os comportamentos apresentados.

A observação direta do modelo ajuda a corrigir percepções distorcidas sobre o tempo necessário para completar as tarefas e oferece uma referência prática para a mudança comportamental. Além disso, a modelagem reduz a insegurança do paciente, que passa a ter exemplos concretos de desempenho adequado em vez de depender exclusivamente de suas próprias estimativas.

Durante a realização das tarefas, o terapeuta também utiliza técnicas de direcionamento e fornecimento contínuo de feedback. Nesse processo, são oferecidos lembretes, orientações e verificações periódicas do tempo transcorrido. Por exemplo, caso o objetivo seja escovar os dentes em dois minutos, o profissional pode informar o paciente sobre o tempo decorrido a cada trinta segundos, ajudando-o a manter o ritmo estabelecido. Ao longo da atividade, são fornecidas informações constantes sobre o progresso alcançado e reforços positivos sempre que o paciente consegue aproximar-se da velocidade considerada adequada.

Esse acompanhamento contínuo permite que o indivíduo tome consciência de seu ritmo de execução e aprenda gradualmente a regular seu comportamento de forma mais eficiente. À medida que o tratamento avança, as habilidades adquiridas em uma atividade passam a ser generalizadas para outras tarefas de autocuidado, promovendo melhorias progressivas em diferentes aspectos da rotina diária. Como resultado, muitos pacientes conseguem recuperar níveis adequados de funcionamento, reduzindo problemas como atrasos constantes, dificuldades familiares e até mesmo riscos de perder o emprego devido à lentidão crônica.

Paralelamente às intervenções voltadas para os sintomas específicos do TOC, o treinamento de relaxamento constitui uma ferramenta complementar importante para o manejo da ansiedade. O estresse e a tensão emocional tendem a agravar obsessões e compulsões. Dessa forma, aprender estratégias eficazes para reduzir a ativação fisiológica pode contribuir tanto para o alívio imediato do desconforto quanto para a diminuição indireta da intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos.

O método mais utilizado nesse contexto é o relaxamento muscular progressivo. Essa técnica baseia-se na alternância sistemática entre tensão e relaxamento muscular, permitindo que o paciente desenvolva maior consciência das sensações corporais associadas ao estresse. O treinamento é realizado em ambiente tranquilo, onde o indivíduo é orientado a concentrar-se em grupos musculares específicos, um de cada vez.

 Inicialmente, ele contrai intensamente determinado grupo muscular durante aproximadamente seis a oito segundos, direcionando sua atenção para a sensação de tensão produzida. Em seguida, relaxa completamente essa musculatura e permanece nesse estado por cerca de quarenta e cinco a cinquenta segundos, observando atentamente o contraste entre tensão e relaxamento.

O procedimento segue uma sequência organizada ao longo do corpo. Geralmente, inicia-se pelas mãos e pelos braços, avançando para a face, pescoço, ombros e região abdominal. Posteriormente, o trabalho estende-se para as pernas e os pés, garantindo que todos os principais grupos musculares sejam incluídos no treinamento. Essa progressão sistemática permite que o paciente desenvolva gradualmente maior controle sobre as respostas físicas associadas ao estresse.

Outro elemento fundamental da técnica é o controle respiratório. A contração muscular é sincronizada com a respiração, de modo que o indivíduo inspira profundamente e prende o ar enquanto tensiona os músculos. Durante o relaxamento, o ar é liberado lentamente, favorecendo uma sensação adicional de calma e redução da ativação fisiológica. A combinação entre respiração controlada e relaxamento muscular potencializa os efeitos da técnica e facilita o desenvolvimento de um estado geral de tranquilidade.

Nas etapas finais do treinamento, o paciente é orientado a tensionar e relaxar todo o corpo simultaneamente, formando aquilo que alguns terapeutas descrevem como uma “bola de tensão”. Após essa contração global, ocorre o relaxamento completo da musculatura. Com a prática regular, os indivíduos tornam-se progressivamente mais habilidosos na identificação e redução da tensão corporal. Eventualmente, muitos conseguem alcançar estados profundos de relaxamento apenas concentrando-se em deixar os músculos soltos, sem necessidade de realizar previamente as contrações.

Os benefícios desse aprendizado vão além do contexto terapêutico imediato. O relaxamento muscular progressivo constitui uma habilidade que pode ser utilizada ao longo de toda a vida como estratégia de enfrentamento diante de situações estressantes. Ao reconhecer precocemente sinais de tensão e utilizar técnicas de relaxamento para controlá-los, o indivíduo reduz a probabilidade de agravamento dos sintomas obsessivo-compulsivos e fortalece sua capacidade de lidar com desafios cotidianos. Além disso, essa habilidade pode desempenhar papel importante na prevenção de recaídas, diminuindo o risco de que eventos estressantes desencadeiem novos episódios graves do transtorno.

 

III. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 

            Embora muitos casos leves e moderados apresentem boa resposta à terapia psicológica da EPR, o tratamento medicamentoso desempenha um papel fundamental em situações de maior intensidade da ansiedade. Além disso, a utilização de medicamentos torna-se particularmente relevante quando os sintomas obsessivo-compulsivos estão associados a quadros significativos de depressão. Por isso, o psicólogo deve recomendar ao paciente que busque um psiquiatra para aliar a ERP com a medicação. Entre os principais medicamentos utilizados encontram-se:

(1) Clomipramina (Anafranil®): antidepressivo tricíclico considerado um dos medicamentos clássicos para o tratamento do TOC. As doses terapêuticas costumam variar entre 100 mg e 250 mg por dia, sendo iniciadas gradualmente para reduzir efeitos colaterais.

(2) Fluoxetina (Prozac®, Daforin®, Fluxene® e genéricos): um dos ISRSs mais prescritos. No tratamento do TOC, as doses geralmente situam-se entre 40 mg e 80 mg por dia.

(3) Fluvoxamina (Luvox®): medicamento amplamente estudado para TOC. As doses terapêuticas normalmente variam entre 100 mg e 300 mg por dia.

(4) Paroxetina (Aropax®, Cebrilin® e genéricos): geralmente utilizada em doses entre 40 mg e 60 mg por dia.

(5) Sertralina (Zoloft®, Tolrest®, Assert® e genéricos): uma das medicações mais utilizadas atualmente para TOC, com doses habituais entre 100 mg e 200 mg por dia.

(6) Citalopram (Cipramil® e genéricos): pode ser utilizado em doses entre 20 mg e 40 mg por dia.

(7) Escitalopram (Lexapro®, Reconter® e genéricos): amplamente utilizado na prática clínica brasileira para TOC, geralmente em doses entre 20 mg e 40 mg por dia.