PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DO TEPT
O objetivo deste texto consiste em apresentar a Terapia do Processamento Cognitivo (TPC), que é o protocolo padrão para tratamento do TEPT (Transtorno do Estresse Pós-Traumático). O texto se divide nas seguintes partes: (i) Terapia do Processamento Cognitivo; (ii) estrutura geral das sessões; (iii) TPC centrada no processamento cognitivo.
I.
TERAPIA DO PROCESSAMENTO COGNITIVO
A Terapia de
Processamento Cognitivo (TPC) para TEPT (Transtorno do Estresse Pós-Traumático) parte de um modelo
cognitivo segundo o qual as pessoas organizam suas experiências por meio de
crenças ou esquemas sobre
si mesmas, sobre os outros e sobre o mundo. Um acontecimento traumático pode
entrar em conflito com esses esquemas, especialmente com crenças relacionadas à
segurança, confiança,
controle, autoestima e intimidade.
Quando essa discrepância ocorre, a pessoa
precisa integrar a nova experiência às suas crenças. Na TPC, dois padrões de
processamento podem contribuir para a manutenção do sofrimento: assimilação
e sobreacomodação.
Na assimilação,
a pessoa modifica a interpretação do acontecimento para conseguir encaixá-lo
nas crenças que já possuía. Em vez de revisar sua visão anterior, ela pode
distorcer o significado do trauma e atribuir a si mesma uma responsabilidade
que não lhe pertence. Por exemplo: “Se eu tivesse agido de outra maneira,
isso não teria acontecido; portanto, a culpa foi minha.” A assimilação
pode funcionar como uma tentativa de preservar a sensação de que o mundo é
previsível e controlável, mesmo que isso implique assumir uma responsabilidade
excessiva pelo ocorrido.
Na sobreacomodação,
ocorre o movimento contrário. A experiência traumática leva a uma alteração
excessivamente ampla das crenças anteriores. A pessoa passa a tirar conclusões
generalizadas a partir do acontecimento: “Não posso confiar em ninguém”,
“O mundo é sempre perigoso” ou “Nunca mais estarei seguro.”
Uma experiência específica passa, assim, a determinar a forma como a pessoa
interpreta situações muito mais amplas.
Entre esses dois extremos está a acomodação,
considerada o processamento mais equilibrado. Nesse caso, a pessoa modifica
suas crenças para incorporar aquilo que aconteceu, mas sem transformar o trauma
em uma regra absoluta sobre si mesma ou sobre o mundo. Por exemplo: “Algumas
pessoas podem ser perigosas, mas isso não significa que todas sejam” ou “Coisas
ruins podem acontecer mesmo quando não fizemos nada para provocá-las.”
Essa distinção é fundamental para
compreender a lógica da TPC. O objetivo não é simplesmente convencer a pessoa
de que “está tudo bem” ou substituir pensamentos negativos por
pensamentos positivos. O tratamento procura identificar os pontos
de estagnação (stuck points), interpretações rígidas
ou distorcidas que mantêm o sofrimento, e examiná-los de maneira sistemática,
permitindo que a pessoa desenvolva interpretações mais equilibradas sobre o
trauma, sobre si mesma e sobre o mundo.
Assim, a recuperação não depende de apagar
a memória traumática nem de concluir que o acontecimento “não foi tão grave”. O
objetivo é conseguir reconhecer o que realmente
aconteceu, o que isso significa e o que não significa, evitando
tanto assumir responsabilidades que não correspondem aos fatos quanto
transformar uma experiência traumática em uma regra absoluta para toda a vida.
É justamente essa mudança, da assimilação ou sobreacomodação para uma
compreensão mais equilibrada e flexível, que orienta grande parte do trabalho
cognitivo da TPC.
II. ESTRUTURA
GERAL DAS SESSÕES
A Terapia de Processamento Cognitivo (TPC)
pode ser realizada individualmente ou em grupo, com evidências sugerindo
resultados particularmente favoráveis quando conduzido individualmente. A
prática entre as sessões ocupa um lugar importante no protocolo, porque as
habilidades aprendidas durante o atendimento precisam ser aplicadas diante das
situações e pensamentos que mantêm o sofrimento no cotidiano.
A organização do tratamento pode ser
compreendida a partir de três movimentos
que se desenvolvem progressivamente. Inicialmente, o paciente aprende como o
TEPT se relaciona com pensamentos, emoções e estratégias de evitação. Em
seguida, passa a identificar os chamados
pontos de estagnação, que correspondem às interpretações sobre o trauma que
permanecem rígidas e dificultam a recuperação. Por fim, essas interpretações
são examinadas por meio do questionamento
socrático e aplicadas aos principais temas afetados pela experiência
traumática.
O início do tratamento é dedicado à
compreensão do TEPT e da lógica da própria TPC. O paciente aprende como
pensamentos relacionados ao trauma podem produzir emoções intensas e como a
evitação pode impedir que novas aprendizagens ocorram. As sessões iniciais também apresentam a
relação entre pensamentos e emoções. Um dos objetivos é mostrar que a
intensidade de uma emoção não depende exclusivamente do acontecimento, mas
também da interpretação atribuída a ele. Essa distinção permite começar a
investigar pensamentos relacionados à culpa, vergonha, perigo, responsabilidade
ou perda de controle.
A primeira tarefa costuma ser a Declaração de Impacto. O paciente
escreve sobre o significado que atribui ao trauma e sobre a maneira como o
acontecimento modificou sua visão de si mesmo, dos outros e do mundo. A
atividade permite identificar pontos de estancamento que serão trabalhados nas
sessões seguintes. A Declaração de Impacto pode ser preenchida com base no
modelo abaixo:
DECLARAÇÃO DE IMPACTO DO
TRAUMA
Nome:__________________________________________
Data: ____ / ____ / ______
1. O que eu acredito sobre o acontecimento?
O que
acredito que fez esse acontecimento acontecer?
Acredito
que eu poderia ter feito alguma coisa diferente? O quê?
Acredito
que alguém foi responsável pelo que aconteceu? Quem?
O que
esse acontecimento passou a significar para mim?
2. SEGURANÇA
O que
passei a acreditar sobre minha segurança depois do acontecimento?
Acredito
que estou em perigo atualmente? Por quê?
O que
acredito sobre a possibilidade de algo semelhante acontecer novamente?
Existem
situações, lugares ou pessoas que atualmente considero perigosos?
3. CONFIANÇA
O que
passei a acreditar sobre as outras pessoas?
Tenho
dificuldade para confiar nas pessoas? Em quais situações?
O que
acredito que pode acontecer se eu confiar em alguém?
Essa
experiência modificou minha maneira de estabelecer relacionamentos? Como?
4. PODER E CONTROLE
O que
passei a acreditar sobre minha capacidade de controlar minha própria vida?
Sinto que
preciso controlar determinadas situações para impedir que algo ruim aconteça?
Acredito
que deveria ter conseguido impedir o acontecimento?
O que
penso atualmente sobre minha capacidade de tomar decisões, estabelecer limites
e me proteger?
5. ESTIMA
O que
passei a acreditar sobre mim mesmo depois do acontecimento?
Passei a
me considerar culpado, fraco, incapaz, inadequado ou diferente de alguma
maneira?
O
acontecimento modificou a maneira como avalio meu próprio valor? Como?
O que
acredito que outras pessoas pensam sobre mim por causa do que aconteceu?
6. INTIMIDADE
O que
passei a acreditar sobre proximidade emocional e relacionamentos?
Tenho
dificuldade para permitir que outras pessoas se aproximem?
O que
acredito que pode acontecer se eu demonstrar vulnerabilidade?
Como o
acontecimento afetou minha capacidade de construir ou manter relacionamentos
próximos?
7. MINHAS PRINCIPAIS CRENÇAS ATUAIS
Complete
as frases abaixo com aquilo que realmente passa pela sua cabeça.
"Desde
o que aconteceu, eu acredito que..."
"Sobre
mim, eu passei a acreditar que..."
"Sobre
outras pessoas, eu passei a acreditar que..."
"Sobre
o mundo, eu passei a acreditar que..."
"Para
evitar que algo parecido aconteça novamente, eu preciso..."
"Se
eu não fizer isso, então..."
8. O QUE MAIS MUDOU?
O que eu
fazia antes do acontecimento e deixei de fazer depois dele?
O que
comecei a fazer depois do acontecimento para me sentir seguro?
Quais
situações atualmente despertam medo, culpa, vergonha ou necessidade de
controle?
Existe
alguma crença sobre o acontecimento que continua me causando sofrimento?
9. FRASE CENTRAL
Se
tivesse que resumir em uma frase aquilo que o acontecimento mudou na minha
maneira de enxergar a mim mesmo, os outros ou o mundo, eu diria:
10. O QUE EU ACREDITO HOJE
Depois de
responder às perguntas anteriores, complete:
Antes do
acontecimento, eu acreditava que...
Depois do
acontecimento, passei a acreditar que...
Hoje,
minha principal dificuldade está em acreditar que...
Uma
pergunta que eu ainda não consigo responder sobre isso é...
Uma
crença que gostaria de compreender melhor durante o tratamento é...
Na sessão seguinte, a Declaração de
Impacto é revisada e utilizada para localizar os pensamentos que parecem manter
o sofrimento. A partir daí, o paciente começa a aprender a observar a sequência
entre acontecimento, pensamento e emoção, utilizando a folha ABC, como se segue:
FOLHA ABC
A. ACONTECIMENTO
O
que aconteceu?
Descreva
apenas a situação observável, sem incluir interpretações sobre o que ela
significa.
Data: ____ / ____ / ______
Situação: _________________________________________________
Onde
eu estava? Quem estava presente? O que aconteceu imediatamente antes?
B. PENSAMENTOS E
INTERPRETAÇÕES
O
que passou pela minha cabeça naquele momento?
Qual
foi o pensamento que mais chamou minha atenção?
O
que eu interpretei que essa situação significava?
Qual
foi minha previsão sobre o que poderia acontecer?
Quanto
eu acreditei nesse pensamento naquele momento?
0%
______ 25% ______ 50% ______ 75% ______ 100%
C. CONSEQUÊNCIAS
Emoções
O
que eu senti?
☐ Medo
☐
Ansiedade
☐
Culpa
☐
Vergonha
☐
Tristeza
☐
Raiva
☐
Nojo
☐
Outra: ______________________
Intensidade
da emoção:
0%
______ 25% ______ 50% ______ 75% ______ 100%
Sensações
físicas
O
que aconteceu no meu corpo?
Comportamentos
O
que fiz depois que tive esse pensamento?
Evitei
alguma coisa?
Procurei
alguma garantia, confirmação ou segurança?
Realizei
algum ritual ou comportamento para diminuir a ansiedade?
O CICLO
Acontecimento
↓
Pensamento
/ interpretação
↓
Emoção
/ sensação
↓
Comportamento
ou resposta
↓
O
que aconteceu depois?
OBSERVAÇÃO FINAL
Depois
de preencher a folha, responda:
O
que percebi sobre a relação entre meus pensamentos e minhas emoções?
O
que percebi sobre meus comportamentos depois que a emoção apareceu?
Existe
algum padrão que se repete em outras situações?
O objetivo dessa etapa não consiste em
simplesmente substituir pensamentos negativos por pensamentos positivos. O que
se procura investigar é a maneira como determinadas interpretações transformam
uma experiência passada em uma ameaça permanente no presente.
É também nesse momento que começam a
aparecer os pontos de estagnação relacionados à assimilação, especialmente
aqueles envolvendo culpa, vergonha e interpretações retrospectivas do
acontecimento. A formulação vai sendo construída à medida que esses pensamentos
são identificados, em vez de ser imposta previamente pelo terapeuta.
Após trabalhar a folha ABC, as próximas
sessões introduzem o relato do trauma.
O paciente descreve o acontecimento e posteriormente utiliza esse material para
identificar pensamentos e interpretações que permaneceram associados à
experiência. O relato do trauma pode ser como se segue:
RELATO DO
TRAUMA
1. ANTES
DO ACONTECIMENTO
O que estava
acontecendo antes do evento?
Onde eu
estava?
Quem
estava presente?
O que eu
esperava que acontecesse?
2. INÍCIO
DO ACONTECIMENTO
Como o
acontecimento começou?
O que
aconteceu primeiro?
O que eu
percebi ao meu redor?
O que
passou pela minha cabeça naquele momento?
3.
DURANTE O ACONTECIMENTO
O que
aconteceu em seguida?
O que eu
fiz?
O que as
outras pessoas fizeram?
O que eu
estava sentindo emocionalmente?
O que eu
percebi no meu corpo?
O que eu
acreditava que poderia acontecer?
4.
MOMENTO DE MAIOR INTENSIDADE
Qual foi
o momento mais difícil para mim?
O que
pensei naquele momento?
O que
senti?
O que
pensei que aconteceria comigo?
O que
pensei sobre mim naquele momento?
5. FINAL
DO ACONTECIMENTO
Como o
acontecimento terminou?
O que
aconteceu imediatamente depois?
Como eu
estava me sentindo naquele momento?
O que
pensei que aconteceria depois daquele dia?
6. O QUE
MUDOU DEPOIS
Depois do
acontecimento, passei a acreditar que eu...
Passei a
acreditar que outras pessoas...
Passei a
acreditar que o mundo...
Passei a
acreditar que situações como essa...
7.
ESTRATÉGIAS QUE PASSEI A USAR
Depois do
acontecimento, comecei a evitar...
Comecei a
fazer determinadas coisas para me sentir seguro(a), como...
Quando
lembro do acontecimento, costumo...
8.
CRENÇAS QUE PERMANECERAM
Complete
as frases:
“Depois
do que aconteceu, eu acredito que...”
“Para
estar seguro(a), eu preciso...”
“Se eu
não conseguir controlar __________, então...”
“Se eu
confiar em __________, então...”
“O que
mais temo que aconteça novamente é...”
“O que
esse acontecimento significa sobre mim é...”
9. PONTO
QUE MAIS ME PREOCUPA
Quando
penso nesse acontecimento hoje, a parte que mais continua me incomodando é:
A
principal dúvida ou medo que permanece é:
Se eu
pudesse compreender melhor alguma coisa sobre esse acontecimento, seria:
As sessões seguintes, por
sua vez, envolvem a leitura e o exame desse material. O relato funciona como
uma maneira de tornar mais visíveis as interpretações que surgiram durante ou
depois do trauma e que continuam influenciando a forma como o paciente
compreende a própria experiência.
É importante observar que o
relato escrito detalhado não é obrigatório para que a TPC seja eficaz. A versão
que utiliza esse componente é denominada CPT+A. Estudos indicam que a CPT sem o
relato escrito e a CPT+A apresentam eficácia semelhante, de modo que a escolha
pode ser individualizada.
Com os pontos de estancamento
identificados, o tratamento passa a concentrar-se no desenvolvimento do
questionamento cognitivo. O paciente aprende a examinar uma interpretação
considerando as evidências que a sustentam, aquilo que a contradiz e outras
explicações que também poderiam ser compatíveis com os acontecimentos.
Para isso, utiliza-se as
folhas de questionamento, que ajudam a tornar esse processo mais sistemático. O
paciente identifica o pensamento, reconhece o padrão problemático envolvido e
formula uma interpretação mais equilibrada. O questionamento é conduzido de
maneira socrática: em vez de simplesmente receber uma resposta do terapeuta, o
paciente é levado a examinar a própria conclusão. A folha de questionamento é
como se segue:
FOLHA DE QUESTIONAMENTO
COGNITIVO
Objetivo: examinar uma interpretação
relacionada ao trauma, identificar o padrão de pensamento envolvido e construir
uma compreensão mais equilibrada.
1. SITUAÇÃO
O que
aconteceu ou o que desencadeou esse pensamento?
2. PENSAMENTO
O que
passou pela minha cabeça naquele momento?
O que
esse pensamento significa para mim?
3. EMOÇÃO
O que
senti quando tive esse pensamento?
Intensidade
da emoção (0 a 100): ______
4. PADRÃO DE PENSAMENTO
Existe
algum padrão problemático nessa interpretação?
☐ Culpa excessiva ou atribuição exagerada de responsabilidade
☐ Pensamento tudo ou nada
☐ Generalização excessiva
☐ Catastrofização
☐ Exagero da probabilidade de algo ruim acontecer
☐ Confusão entre possibilidade e probabilidade
☐ Desconsideração de informações importantes
☐ Interpretação baseada exclusivamente na emoção
☐ Expectativa irrealista sobre controle ou segurança
☐ Outro: _________________________________________________
5. EVIDÊNCIAS
Que
informações parecem apoiar esse pensamento?
Que
informações podem indicar que essa interpretação não explica completamente a
situação?
Estou
tratando uma possibilidade como se fosse uma certeza?
6. OUTRAS INTERPRETAÇÕES
Existe
outra maneira de compreender o que aconteceu?
O que eu
diria a outra pessoa que estivesse interpretando essa situação dessa mesma
maneira?
7. RESPONSABILIDADE
Estou
atribuindo a mim uma responsabilidade maior do que aquela que realmente estava
sob meu controle?
O que
estava sob meu controle naquele momento?
O que não
estava sob meu controle?
8. NOVA INTERPRETAÇÃO
Depois de
examinar essas informações, qual seria uma maneira mais equilibrada de
compreender a situação?
9. EMOÇÃO APÓS O QUESTIONAMENTO
O que
sinto agora?
Intensidade
da emoção (0 a 100): ______
O que
mudou na minha maneira de compreender a situação?
Uma parte importante desse processo
consiste em trabalhar a diferença entre
possibilidade e probabilidade. Depois de um trauma, uma pessoa pode
concluir que, porque algo ruim aconteceu uma vez, a mesma ameaça permanece
presente em todas as situações semelhantes. O tratamento procura investigar se
essa conclusão corresponde realmente às evidências disponíveis.
À medida que a terapia avança, os pontos
de estagnação passam a ser examinados dentro de cinco áreas que frequentemente
sofrem alterações após experiências traumáticas:
(1) Segurança:
envolve crenças relacionadas à percepção de perigo e à capacidade de permanecer
protegido. Após o trauma, podem surgir conclusões como “o mundo é completamente perigoso”, “nunca mais estarei seguro”
ou “preciso estar sempre atento para
evitar que algo ruim aconteça”. Essas interpretações podem levar ao aumento
da vigilância, da evitação e de comportamentos destinados a prevenir qualquer
possibilidade de ameaça.
(2) Confiança:
refere-se às crenças sobre a possibilidade de confiar em outras pessoas e nas
próprias relações. Uma experiência traumática pode produzir conclusões
generalizadas, como “não posso confiar em
ninguém” ou “se eu confiar em alguém,
serei machucado novamente”. O questionamento procura examinar até que ponto
essas conclusões correspondem às experiências atuais ou representam uma
generalização produzida pelo trauma.
(3) Poder
e controle: envolve interpretações relacionadas à
responsabilidade pessoal, à capacidade de influenciar acontecimentos e à
sensação de impotência produzida pelo trauma. Alguns pacientes passam a
acreditar que deveriam ter conseguido impedir o acontecimento ou que precisam
controlar completamente as situações ao seu redor para evitar que algo
semelhante volte a ocorrer. O trabalho cognitivo procura diferenciar aquilo que
estava efetivamente sob controle da pessoa das circunstâncias que estavam além
de sua capacidade de intervenção.
(4) Estima:
examina mudanças na maneira como a pessoa avalia a si mesma e aos outros. O
trauma pode favorecer pensamentos de vergonha, culpa, inadequação ou desvalor,
como “isso aconteceu porque há algo
errado comigo” ou “eu deveria ter
sido capaz de impedir”. Essas interpretações podem transformar um
acontecimento específico em uma conclusão global sobre o próprio valor ou sobre
o caráter de outras pessoas.
(5) Intimidade:
envolve crenças relacionadas à proximidade emocional, aos relacionamentos e à
capacidade de estabelecer vínculos depois do trauma. A pessoa pode passar a
interpretar a vulnerabilidade como perigosa, evitar relações próximas ou
acreditar que confiar emocionalmente em alguém inevitavelmente resultará em
sofrimento. O tratamento procura examinar essas expectativas e compreender de
que maneira o trauma passou a influenciar a forma como a pessoa se relaciona no
presente.
Esses temas não precisam ser tratados como
compartimentos completamente separados. Um mesmo ponto de estancamento pode
atravessar várias áreas. Uma pessoa que conclui “eu deveria ter percebido o perigo”, por exemplo, pode passar a
questionar sua própria competência, sua capacidade de controlar situações
futuras e sua possibilidade de confiar em outras pessoas.
Nas últimas
sessões, o objetivo passa a ser consolidar a habilidade de reconhecer e
examinar pontos de estancamento sem depender constantemente do terapeuta. O
paciente revisita as crenças que foram modificadas ao longo do tratamento e
pratica sua aplicação às situações atuais. A lógica permanece a mesma: uma
experiência traumática pode ter alterado profundamente a maneira como a pessoa
interpreta a realidade, mas essas interpretações podem ser examinadas à luz de
novas evidências. A TPC procura construir essa capacidade de avaliação de
maneira progressivamente mais autônoma.
Considere o exemplo abaixo de um trecho de
uma sessão fictícia de TPC para TEPT:
Terapeuta: Na sua Declaração de Impacto,
você escreveu: “Se eu tivesse prestado mais atenção, isso não teria
acontecido”. O que essa ideia significa para você?
Paciente: Que eu fui irresponsável. Eu
deveria ter percebido que aquele lugar era perigoso.
Terapeuta: E, se você não tivesse sido
irresponsável, o que acredita que teria acontecido?
Paciente: Eu teria evitado o assalto.
Terapeuta: Então parece existir uma relação
entre responsabilidade e controle. Se você tivesse agido corretamente, poderia
ter controlado o que aconteceu.
Paciente: Sim. E é por isso que hoje eu
preciso estar sempre atento.
Terapeuta: Vamos examinar essa conclusão.
Quais evidências mostram que você realmente poderia ter previsto o assalto?
Paciente: Eu não tinha nenhuma informação
específica de que aquilo aconteceria.
Terapeuta: E existe alguma evidência de que
prestar mais atenção garantiria que o assalto não acontecesse?
Paciente: Não. Eu poderia estar atento e
ainda assim acontecer.
Terapeuta: Então talvez seja útil separar
duas coisas. Você gostaria de ter percebido algum sinal de perigo, mas isso é
diferente de afirmar que tinha controle suficiente para impedir o
acontecimento.
Paciente: Eu nunca tinha pensado dessa
forma. Eu tratava o fato de ter acontecido como prova de que eu deveria ter
feito alguma coisa diferente.
Terapeuta: Esse pode ser um dos pontos de
estancamento que estamos investigando. A experiência levou você a concluir que
precisa controlar completamente as situações para permanecer seguro.
Paciente: E é por isso que eu fico
observando tudo quando saio.
Terapeuta: Exatamente. Essa estratégia
produz alguma sensação de segurança naquele momento, mas também pode manter a
ideia de que você só estará seguro se conseguir controlar tudo ao seu redor.
Podemos começar a testar essa interpretação.
Paciente: Então o objetivo não é
simplesmente pensar que nada ruim vai acontecer?
Terapeuta: Não. Seria impossível garantir
isso. O objetivo é construir uma avaliação mais equilibrada: existem riscos que
não podemos eliminar completamente, mas isso não significa que você esteja
constantemente em perigo ou que seja responsável por impedir todos os
acontecimentos ruins.
III. TPC
CENTRADA NO PROCESSAMENTO COGNITIVO
A existência de diferentes
componentes dentro da Terapia de Processamento Cognitivo levantou uma questão
importante para a compreensão de seu mecanismo de ação: quanto do efeito terapêutico depende especificamente do relato escrito
do trauma? Essa pergunta levou Resick e colaboradores a realizar um estudo de desmantelamento no qual a TPC
completa foi comparada com uma condição de terapia cognitiva sem relato
escrito, denominada TPC-C, e com uma
condição composta exclusivamente pelo relato escrito do trauma.
O estudo incluiu 150 mulheres com
TEPT relacionado a violência interpessoal e acompanhou os resultados ao longo
do tratamento e no seguimento. As três condições produziram melhora substancial
nos sintomas de TEPT e depressão, mas a TPC-C apresentou uma redução dos
sintomas de TEPT superior à observada na condição de relato escrito durante o
curso do tratamento.
Esses resultados ajudam a
compreender por que a TPC pode ser aplicada sem transformar o relato escrito em
um componente obrigatório. Na TPC-C, o tratamento mantém sua estrutura
cognitiva e concentra-se na identificação dos pontos de estagnação. O
trabalho terapêutico consiste em examinar essas interpretações, investigar as
evidências que parecem sustentá-las e considerar se outras interpretações
também são compatíveis com aquilo que efetivamente aconteceu.
A TPC procura investigar como as conclusões de assimilação e sobreacomodação
foram construídas e se continuam sendo sustentadas pelas evidências disponíveis.
O objetivo não consiste em substituir uma crença negativa por uma afirmação
artificialmente positiva, ao invés disso, o paciente é levado a examinar o
raciocínio que sustenta o ponto de estancamento, considerando informações que
haviam sido ignoradas, confundidas ou generalizadas de maneira excessiva.
Nesse contexto é importante
distinguir emoção natural e emoção produzida por interpretações
disfuncionais. A tristeza diante de uma perda, o medo diante de uma ameaça
real ou a raiva diante de uma injustiça podem ser respostas compreensíveis ao
acontecimento. O sofrimento pode se prolongar quando essas emoções passam a ser
mantidas por interpretações como “isso
prova que sou culpado”, “eu deveria
ter previsto tudo” ou “nunca mais
poderei confiar em ninguém”. A intervenção cognitiva procura justamente
examinar essas interpretações e verificar se elas correspondem ao que as
evidências permitem concluir.
Nesse sentido, parece plausível
que os pontos de assimilação recebam
atenção particular no início do tratamento. Quando a pessoa atribui a si mesma
uma responsabilidade que não corresponde às circunstâncias do trauma, examinar
essa interpretação pode modificar a maneira como o próprio acontecimento é
compreendido. A partir dessa revisão, torna-se possível investigar crenças mais
abrangentes que surgiram posteriormente, como aquelas relacionadas à segurança,
confiança, poder e controle, estima e intimidade.
As evidências disponíveis
sustentam a TPC como uma intervenção eficaz para o TEPT. A American Psychological
Association a inclui entre os tratamentos fortemente recomendados para
o transtorno, ao lado de outras intervenções psicológicas focadas no trauma. O
estudo de Resick et al. também
mostra que os diferentes componentes examinados podem produzir mudanças
clínicas relevantes, oferecendo evidência importante para a hipótese de que o
processamento cognitivo possui papel central no tratamento.
As comparações diretas entre tratamentos focados no trauma, por sua
vez, sugerem que diferentes protocolos podem alcançar reduções importantes dos
sintomas, sem que isso implique a existência de um único mecanismo responsável
por toda a recuperação. A TPC-C é particularmente relevante nesse contexto
porque permite estudar de maneira mais precisa quanto da mudança clínica pode
ocorrer por meio do exame sistemático das interpretações relacionadas ao
trauma, sem depender necessariamente da elaboração de um relato escrito detalhado.
Considere
abaixo o exemplo de uma sessão fictícia de TPC-C para TEPT:
Terapeuta: Na última sessão, você disse:
“Eu deveria ter percebido que aquilo ia acontecer”. O que essa conclusão
significa para você?
Paciente: Que eu fui ingênua. Se eu
tivesse prestado mais atenção, talvez tivesse percebido algum sinal.
Terapeuta: E, se você tivesse percebido
esse sinal, o que acredita que teria conseguido fazer?
Paciente: Teria ido embora antes.
Terapeuta: Então parece existir uma ideia
de que, se você tivesse sido suficientemente cuidadosa, poderia ter impedido o
que aconteceu.
Paciente: Sim. É isso que mais me
incomoda. Eu penso que foi culpa minha por não ter percebido.
Terapeuta: Vamos investigar essa conclusão.
Que evidências você tem de que havia algum sinal claro naquele momento de que
uma agressão aconteceria?
Paciente: Pensando agora, eu não tinha
nenhum sinal claro. A situação parecia normal.
Terapeuta: E você acredita que uma pessoa
razoavelmente cuidadosa teria necessariamente previsto o que aconteceria?
Paciente: Não necessariamente. Acho que
alguém poderia estar no mesmo lugar e não perceber nada.
Terapeuta: Então existe uma diferença entre
dizer “eu gostaria de ter percebido o perigo” e dizer “eu tinha condições de saber
que aquilo aconteceria”.
Paciente: Sim. Eu nunca tinha separado
essas duas coisas.
Terapeuta: Quando você pensa “a culpa foi
minha”, qual emoção aparece?
Paciente: Culpa. E muita vergonha também.
Terapeuta: Essa culpa parece estar
relacionada diretamente ao que aconteceu ou à interpretação de que você deveria
ter conseguido prever o acontecimento?
Paciente: À segunda coisa. Se eu não
tivesse essa ideia, acho que sentiria mais tristeza e medo pelo que aconteceu,
mas não tanta culpa.
Terapeuta: Isso nos ajuda a diferenciar
duas experiências. O medo e a tristeza podem estar relacionados ao próprio
acontecimento. A culpa parece estar sendo mantida por uma conclusão sobre sua
responsabilidade.
Paciente: Então a culpa pode estar vindo
da maneira como estou interpretando o trauma?
Terapeuta: É uma possibilidade que podemos
investigar. Não precisamos concluir agora que você não teve nenhuma
responsabilidade. Podemos examinar se a responsabilidade que você está atribuindo
a si mesma corresponde às informações que realmente estavam disponíveis naquele
momento.
Paciente: Quando penso dessa forma, parece
que estou me julgando com informações que só tenho agora.
Terapeuta: Esse é um ponto importante. Você
sabe hoje que a agressão aconteceu. Naquele momento, você não tinha essa
informação. O que aconteceria se aplicássemos a mesma regra a outras pessoas?
Paciente: Eu provavelmente não diria que
outra pessoa foi culpada simplesmente porque não conseguiu prever uma agressão.
Terapeuta: Então podemos formular uma
pergunta para continuar investigando esse ponto de estancamento: “Estou
atribuindo a mim uma capacidade de prever o acontecimento que eu não esperaria
de outra pessoa em circunstâncias semelhantes?”
Paciente: Acho que sim.
Terapeuta: E perceba que não estamos
tentando substituir “eu sou culpada” por “não preciso ter medo de nada”.
Estamos tentando descobrir uma interpretação que corresponda melhor aos fatos.
Paciente: Talvez seja: “Eu passei por uma
situação que não consegui prever. Isso foi assustador, mas não significa que eu
tivesse capacidade de impedir.”
Terapeuta: Essa interpretação parece levar
em consideração mais informações do que a conclusão inicial?
Paciente: Sim. Ainda sinto culpa, mas
parece menos absoluta.
Terapeuta: É justamente essa diferença que
queremos continuar examinando. O objetivo não é obrigar você a acreditar em uma
frase positiva. É aprender a investigar as conclusões que surgem depois do
trauma e verificar se elas realmente são sustentadas pelas evidências.
Referência: BARLOW, David H. (Org.). Manual
clínico de trastornos psicológicos: tratamento passo a passo. Tradução de
María Elena Ortíz Salinas. Revisão técnica de Michel André Reyes Ortega. 5. ed. Ciudad de México:
Editorial El Manual Moderno, 2018. 790 p. Tradução de: Clinical handbook of
psychological disorders: a step-by-step treatment manual.
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