PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO

            O objetivo deste texto consiste em apresentar o protocolo padrão ouro para tratamento do Transtorno do Pânico, que é o Protocolo Craske & Barlow. O texto se divide nas seguintes partes: (i) Modelo de Manutenção do Transtorno de Pânico; (ii) Psicoeducação e Automonitoramento; (iii) Reestruturação Cognitiva; (iv) Exposição in vivo; (v) Exposição Interoceptiva; (vi) Exposição Naturalista; (vii) Exposição Combinada; (viii) Sessões Finais.

 

I. MODELO DE MANUNTENÇÃO DO TRANSTORNO DE PÂNICO

 

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) parte do pressuposto de que o transtorno de pânico não é mantido pela ocorrência isolada dos ataques de pânico, mas pelos processos cognitivos, comportamentais e fisiológicos que se estabelecem após o primeiro episódio. Conforme proposto por Craske e Barlow, o transtorno resulta de um ciclo de retroalimentação entre interpretações catastróficas das sensações corporais, condicionamento interoceptivo e comportamentos de evitação, mecanismos que impedem a correção das crenças disfuncionais e favorecem a cronificação do quadro.

O ponto de partida costuma ser um ataque de pânico inicial ocorrido em um contexto de elevada vulnerabilidade emocional, frequentemente associado a períodos de intenso estresse ou mudanças significativas na vida. Do ponto de vista fisiológico, esse episódio representa uma ativação normal do sistema nervoso autônomo, responsável pela resposta de luta ou fuga. Entretanto, diferentemente do medo adaptativo, essa resposta ocorre na ausência de uma ameaça objetiva.

Barlow descreve esse fenômeno como um “alarme falso”, isto é, a ativação de um sistema biológico originalmente destinado à proteção diante de perigos reais, mas desencadeado sem um estímulo externo correspondente. Embora o ataque em si seja intenso e assustador, ele não é suficiente para explicar a persistência do transtorno. O fator decisivo reside na forma como o indivíduo interpreta essa experiência.

Após o primeiro episódio, inicia-se um processo de aprendizagem associativa conhecido como condicionamento interoceptivo. Sensações fisiológicas que estavam presentes imediatamente antes ou durante o ataque, como aumento da frequência cardíaca, leve tontura, falta de ar, calor corporal ou tensão muscular, passam a funcionar como estímulos condicionados, adquirindo valor de sinal de perigo. Em outras palavras, o organismo aprende a associar essas sensações internas à possibilidade iminente de um novo ataque.

Como tais alterações fazem parte do funcionamento normal do corpo e podem surgir durante atividades cotidianas, como praticar exercícios, consumir cafeína, subir escadas, experimentar emoções intensas ou simplesmente levantar-se rapidamente, elas passam a ser monitoradas de forma constante. Essa hipervigilância interoceptiva aumenta a probabilidade de detectar alterações fisiológicas banais, criando a impressão de que os ataques surgem “do nada”, quando, na realidade, são precedidos por estímulos internos que passaram a ser interpretados como sinais de ameaça.

Entretanto, o condicionamento interoceptivo, isoladamente, não explica a escalada da ansiedade. O elemento central do modelo cognitivo é a interpretação catastrófica das sensações corporais, conceito amplamente desenvolvido por David Clark e incorporado às formulações contemporâneas da TCC para o transtorno de pânico. Segundo esse modelo, o indivíduo atribui significados extremos e ameaçadores a alterações fisiológicas normais. Uma simples aceleração cardíaca pode ser interpretada como evidência de um infarto iminente; uma sensação de tontura, como sinal de desmaio; dificuldades transitórias de concentração podem ser percebidas como indício de perda do controle mental ou de enlouquecimento.

Essas interpretações elevam rapidamente o nível de ansiedade, provocando maior ativação fisiológica, o que intensifica as próprias sensações inicialmente percebidas. Forma-se, assim, um ciclo de retroalimentação no qual a resposta corporal confirma, de maneira ilusória, a crença de que algo extremamente perigoso está ocorrendo.

Como consequência desse processo, desenvolvem-se comportamentos de proteção destinados a evitar novas crises. Entre eles destacam-se a fuga de determinadas situações, a busca constante por locais considerados seguros, a necessidade de estar acompanhado, o monitoramento excessivo do próprio corpo e a utilização de diversos comportamentos de segurança. Quando essas estratégias se generalizam para locais onde escapar seria difícil ou onde a ajuda poderia não estar prontamente disponível, configura-se a agorafobia.

Na agarofobia, a evitação torna-se progressivamente mais abrangente, restringindo a autonomia e reduzindo significativamente o espaço funcional do indivíduo. Em casos graves, a vida cotidiana pode ser limitada a poucos ambientes considerados seguros, resultando em isolamento social, prejuízo ocupacional e comprometimento expressivo da qualidade de vida.

Paradoxalmente, embora a evitação produza alívio imediato da ansiedade, ela constitui o principal mecanismo de manutenção do transtorno. Sob a perspectiva da teoria da aprendizagem, esse alívio funciona como um poderoso reforçador negativo, aumentando a probabilidade de que o comportamento evitativo seja repetido no futuro. O problema é que, ao evitar as situações temidas, o indivíduo perde a oportunidade de vivenciar uma informação corretiva essencial: a de que as sensações corporais são transitórias, suportáveis e não culminam nas consequências catastróficas antecipadas.

 

II. PSICOEDUCAÇÃO E AUTOMONITORAMENTO

 

            A primeira etapa no tratamento do Transtorno de Pânico consiste na psicoeducação e automonitoramento. As sessões iniciais da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para o transtorno de pânico desempenham papel decisivo no estabelecimento da aliança terapêutica e na construção da compreensão compartilhada do problema clínico. De acordo com Craske e Barlow, a psicoeducação não constitui apenas uma etapa introdutória do tratamento, mas uma intervenção terapêutica em si, cujo objetivo é reduzir a incerteza, corrigir interpretações equivocadas sobre os sintomas e aumentar a adesão às estratégias que serão implementadas ao longo do processo.

O primeiro passo consiste na construção colaborativa de um modelo explicativo do pânico. Em vez de apresentar uma explicação exclusivamente técnica, o terapeuta desenvolve, juntamente com o paciente, uma formulação baseada na interação entre três sistemas fundamentais: o fisiológico, o cognitivo e o comportamental. Nesse modelo, alterações corporais desencadeiam interpretações automáticas de ameaça; essas interpretações intensificam a ansiedade, que, por sua vez, aumenta ainda mais a ativação fisiológica, formando um ciclo de retroalimentação responsável pela manutenção das crises.

Durante essa etapa, a explicação fisiológica dos sintomas ocupa posição central. O terapeuta descreve detalhadamente a função adaptativa da resposta de luta ou fuga, esclarecendo que manifestações como taquicardia, hiperventilação, sudorese, tremores, tontura e sensação de irrealidade representam respostas normais de um organismo preparado para enfrentar uma ameaça percebida. A desrealização e a despersonalização, por exemplo, frequentemente interpretadas pelos pacientes como sinais de perda da sanidade, podem ser compreendidas como consequências transitórias da hiperventilação, das alterações no fluxo sanguíneo cerebral, da intensa focalização da atenção sobre os estados internos e da elevada ativação autonômica.

Outro aspecto enfatizado por Craske e Barlow é a distinção entre os fatores responsáveis pelo surgimento do transtorno e aqueles que fatores que perpetuam seus sintomas. Muitos pacientes acreditam que somente poderão melhorar quando descobrirem a causa original de seus ataques de pânico. Entretanto, os eventos precipitantes, como períodos de estresse intenso, perdas ou mudanças significativas, frequentemente deixam de exercer influência direta após o estabelecimento do transtorno. A manutenção do quadro passa a depender principalmente das interpretações catastróficas, da hipervigilância às sensações corporais e dos comportamentos de evitação.

Paralelamente à psicoeducação, inicia-se o treinamento em automonitoramento, considerado um dos instrumentos centrais da avaliação contínua e da intervenção cognitivo-comportamental. O paciente recebe registros padronizados para documentar diariamente os ataques de pânico, os níveis de ansiedade, o humor, as situações desencadeantes, os sintomas físicos, os pensamentos automáticos e as respostas comportamentais

É comum que pacientes manifestem receio de que registrar os ataques aumente sua ansiedade por obrigá-los a pensar repetidamente no problema. Craske e Barlow diferenciam, entretanto, dois processos psicológicos distintos: o automonitoramento e a ruminação. O primeiro consiste em observar e registrar os acontecimentos de maneira objetiva e descritiva; o segundo envolve interpretações repetitivas, especulações e tentativas improdutivas de encontrar significados ameaçadores para a experiência. Enquanto a ruminação tende a intensificar a ansiedade, o automonitoramento promove distanciamento cognitivo, organização das informações e desenvolvimento de uma postura mais observacional diante dos sintomas.

As tarefas atribuídas ao final das sessões iniciais refletem essa lógica terapêutica. Espera-se que o paciente registre diariamente seus episódios de ansiedade e pânico, monitore seu estado de humor e realize a leitura do manual psicoeducativo fornecido pelo terapeuta. Considere o exemplo abaixo de uma paciente fictícia chamada Ana, 32 anos, que depois de quatro ataques de pânico, passou a evitar dirigir sozinha e sair de casa sem o marido:

Terapeuta: Ana, você comentou que, antes da crise, percebeu seu coração acelerar. O que passou pela sua mente naquele instante?

Ana: Pensei que estava tendo um infarto.

Terapeuta: E quando teve esse pensamento, o que aconteceu com seu corpo?

Ana: Fiquei ainda mais desesperada. Meu coração acelerou mais, comecei a respirar rápido e senti uma tontura muito forte.

Terapeuta: Percebe como esses elementos parecem funcionar em um ciclo? Uma sensação corporal desencadeou um pensamento de ameaça, esse pensamento aumentou sua ansiedade e a ansiedade intensificou as próprias sensações físicas. Um dos nossos objetivos será aprender a interromper esse ciclo.

O terapeuta desenha um esquema simples contendo três elementos: sensações corporais → pensamentos catastróficos → aumento da ansiedade, mostrando como cada componente influencia o outro.

Terapeuta: É importante entender que sintomas como taquicardia, tremores, falta de ar, tontura e até a sensação de que o ambiente parece estranho são respostas normais do organismo quando o sistema de luta ou fuga é ativado. No transtorno de pânico, esse sistema funciona como um alarme que dispara na ausência de um perigo real.

Ana: Então essas sensações não significam que estou morrendo?

Terapeuta: As sensações são reais, mas a conclusão de que elas representam um infarto ou a perda do controle é uma interpretação que vamos aprender a investigar. Não precisamos descobrir exatamente por que seu primeiro ataque aconteceu; nosso foco será compreender o que mantém esse ciclo acontecendo hoje.

Ao final da sessão, o terapeuta apresenta o registro de automonitoramento.

Terapeuta: Para a próxima semana, gostaria que você registrasse cada episódio de ansiedade ou pânico. Anote onde estava, quais sensações percebeu, quais pensamentos surgiram e qual foi a intensidade da ansiedade.

Ana: Tenho receio de ficar ainda mais ansiosa prestando atenção nisso.

Terapeuta: Essa preocupação é bastante comum. Mas existe uma diferença entre observar e ruminar. Observar significa registrar os fatos de maneira objetiva; ruminar significa permanecer tentando encontrar explicações ou antecipando catástrofes. O registro nos ajudará a compreender melhor o funcionamento das crises e servirá como base para o tratamento.

Ana: Entendo. Então não é para analisar o que aconteceu, apenas registrar.

Terapeuta: Exatamente. Com essas informações poderemos identificar padrões que hoje talvez passem despercebidos e acompanhar, sessão após sessão, como esses episódios vão mudando à medida que você aprende novas formas de responder às sensações e aos pensamentos.

 

III. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

 

            Após as primeiras sessões, a próxima etapa é a reestruturação cognitiva. Segundo Craske e Barlow, a reestruturação cognitiva não tem como objetivo convencer o paciente de que seus pensamentos estão equivocados, mas ensiná-lo a examiná-los criticamente, compreendendo que pensamentos são hipóteses passíveis de investigação, e não fatos que devam ser aceitos automaticamente. Essa mudança de postura representa um dos pilares da TCC, pois reduz a tendência de interpretar sensações fisiológicas benignas como evidências de uma ameaça iminente.

Uma das primeiras intervenções consiste na construção de uma hierarquia de situações temidas, organizada de acordo com o grau de ansiedade que cada situação desperta. A elaboração dessa hierarquia permite planejar as exposições de maneira gradual e sistemática, respeitando o ritmo do paciente e favorecendo experiências sucessivas de aprendizagem.

Além da identificação das situações evitadas, o terapeuta investiga os chamados comportamentos de segurança (como portar medicamentos continuamente, permanecer sempre acompanhado ou evitar determinados trajetos) que, embora reduzam a ansiedade no curto prazo, impedem que o indivíduo descubra que é capaz de enfrentar as situações temidas sem que as consequências catastróficas ocorram. Sob a perspectiva da aprendizagem inibitória, a remoção progressiva desses comportamentos amplia a oportunidade para o desenvolvimento de novas associações de segurança, enfraquecendo as expectativas de perigo.

Nesse contexto, o treinamento em respiração diafragmática é introduzido como uma estratégia de regulação fisiológica. Contudo, Craske e Barlow enfatizam que essa técnica não deve ser utilizada como um comportamento de segurança. Quando o paciente acredita que somente conseguirá evitar uma catástrofe se controlar perfeitamente sua respiração, a própria técnica passa a reforçar a crença de vulnerabilidade. Por essa razão, o terapeuta esclarece que a respiração constitui um recurso para favorecer a tolerância ao desconforto fisiológico, e não um mecanismo destinado a impedir ou eliminar a ansiedade.

A reestruturação cognitiva propriamente dita fundamenta-se na identificação e no questionamento das interpretações automáticas associadas às crises de pânico. Entre as distorções cognitivas mais frequentemente observadas destacam-se: (i) superestimação da probabilidade de ameaça: caracterizada pela crença de que eventos graves são muito mais prováveis do que realmente são; (ii) catastrofização: na qual o indivíduo interpreta possíveis consequências como intoleráveis ou irreversíveis.

Para acessar as crenças centrais subjacentes aos pensamentos automáticos, o terapeuta frequentemente utiliza a técnica da flecha descendente. Por meio de perguntas sucessivas acerca do significado atribuído aos sintomas, procura-se identificar o desfecho mais temido pelo paciente, que geralmente envolve crenças relacionadas à morte, à perda de controle, ao enlouquecimento ou ao abandono. Tornar explícitas essas crenças é fundamental para que possam ser examinadas à luz das evidências empíricas e posteriormente testadas por meio de experimentos comportamentais e exercícios de exposição.

Ao final dessas sessões, o paciente é orientado a continuar o automonitoramento, registrar os pensamentos automáticos associados às situações presentes na hierarquia e praticar regularmente a respiração diafragmática em contextos de baixa ansiedade. Essas tarefas consolidam o aprendizado iniciado em sessão e preparam o indivíduo para as etapas seguintes do tratamento, nas quais a modificação das crenças será progressivamente fortalecida por meio das exposições interoceptivas e situacionais. Considere o exemplo abaixo ainda dentro do caso da paciente fictícia Ana:

Terapeuta: Ana, olhando seus registros, em quais situações você percebeu mais medo de ter uma nova crise?

Ana: Dirigir sozinha, ficar em filas e entrar em supermercados muito cheios.

Terapeuta: Vamos organizá-las da menos para a mais difícil. Isso nos ajudará a planejar as exposições de forma gradual.

Após elaborar a hierarquia, o terapeuta explica que, futuramente, cada situação será enfrentada progressivamente, reduzindo também os comportamentos de segurança, como carregar medicamentos “por garantia” ou telefonar constantemente para familiares.

Em seguida, realiza-se um exercício de hiperventilação voluntária para demonstrar que sensações semelhantes às do pânico podem ser produzidas em ambiente seguro.

Terapeuta: Gostaria que respirasse rapidamente por alguns segundos e observasse apenas o que acontece em seu corpo.

Após interromper o exercício, o terapeuta pergunta:

Terapeuta: O que percebeu?

Ana: Meu coração acelerou, fiquei um pouco tonta... parecia o começo de uma crise.

Terapeuta: E o que aconteceu depois?

Ana: Nada. A sensação diminuiu.

Terapeuta: Isso sugere que talvez não sejam as sensações, em si, que provocam o medo, mas a interpretação de que elas anunciam uma catástrofe.

Na sequência, introduz-se a reestruturação cognitiva por meio do questionamento socrático.

Terapeuta: Quando sente tontura, qual é o pior desfecho que imagina?

Ana: Acho que vou perder o controle.

Terapeuta: E se perdesse o controle, o que significaria?

Ana: Que vou enlouquecer e nunca mais voltar ao normal.

Terapeuta: Que evidências você possui de que isso já aconteceu em crises anteriores?

Ana: Na verdade... nenhuma. Sempre achei que fosse acontecer, mas nunca aconteceu.

O terapeuta explica que pensamentos automáticos são hipóteses, não fatos, e que o tratamento consistirá em testá-los sistematicamente por meio das evidências obtidas nas exposições e nos experimentos comportamentais.

Antes de encerrar a sessão, ensina a respiração diafragmática como uma estratégia para favorecer a regulação fisiológica durante momentos de ansiedade.

Ana: Então, quando eu sentir uma crise, basta respirar para ela desaparecer?

Terapeuta: Não necessariamente. A respiração não existe para eliminar a ansiedade, mas para ajudá-la a permanecer na situação sem precisar fugir. O objetivo do tratamento não é impedir que a ansiedade apareça, e sim aprender que ela pode ser tolerada e diminui naturalmente, sem que a catástrofe imaginada aconteça.

 

IV. EXPOSIÇÃO IN VIVO

 

Após o desenvolvimento das habilidades de psicoeducação, automonitoramento, reestruturação cognitiva e regulação fisiológica, o tratamento avança para a etapa de exposição in vivo, considerada um dos componentes mais eficazes da Terapia Cognitivo-Comportamental para o transtorno de pânico com agorafobia. Segundo Craske e Barlow, o objetivo dessa intervenção não é eliminar imediatamente a ansiedade, mas proporcionar experiências corretivas capazes de modificar as expectativas de ameaça que mantêm o transtorno. A exposição permite que o paciente confronte diretamente as situações evitadas, permanecendo nelas tempo suficiente para aprender que as consequências temidas não se concretizam e que a ansiedade, embora desconfortável, é transitória e suportável.

Antes do início das exposições, o terapeuta revisa o papel das estratégias aprendidas nas sessões anteriores, especialmente o uso da respiração diafragmática. Nessa etapa, reforça-se que a respiração não deve ser utilizada como um recurso para impedir o surgimento da ansiedade ou eliminar rapidamente os sintomas.

A exposição in vivo é planejada de forma gradual a partir da hierarquia construída nas sessões anteriores. Cada situação é definida de maneira específica, contemplando o contexto, a duração da tarefa e as condições em que deverá ser realizada. Essa precisão é fundamental para evitar exposições incompletas ou excessivamente breves, que tendem a reforçar a evitação em vez de promover aprendizagem. O paciente é orientado a permanecer na situação até que tenha oportunidade de observar o curso natural da ansiedade, verificando que as sensações diminuem progressivamente sem a necessidade de fuga ou de comportamentos protetivos.

Outro aspecto central dessa etapa consiste na identificação e remoção gradual dos comportamentos de segurança. Esses comportamentos incluem qualquer estratégia utilizada para reduzir a sensação de ameaça sem enfrentar diretamente a crença catastrófica, como permanecer constantemente acompanhado, carregar medicamentos “por precaução”, localizar saídas de emergência ou manter contato permanente com familiares durante as exposições.

Sob a perspectiva dos modelos contemporâneos de aprendizagem, particularmente a teoria da aprendizagem inibitória, a eficácia da exposição depende menos da redução imediata da ansiedade e mais da violação das expectativas de perigo. O objetivo terapêutico consiste em criar oportunidades para que o paciente experimente uma discrepância entre aquilo que prevê e aquilo que efetivamente acontece.

Ao permanecer na situação temida e constatar que é capaz de tolerar as sensações físicas, manter seu funcionamento e concluir a tarefa sem que ocorra o desfecho antecipado, novas associações de segurança passam a competir com as antigas memórias de ameaça. Esse processo favorece uma diminuição progressiva da ansiedade antecipatória e amplia a confiança do indivíduo em sua capacidade de enfrentar situações anteriormente evitadas.

As tarefas domiciliares dessa fase consistem na realização repetida das exposições previstas na hierarquia, seguindo rigorosamente os parâmetros estabelecidos em sessão e reduzindo gradualmente os comportamentos de segurança identificados. Posteriormente, cada experiência é analisada em conjunto com o terapeuta, comparando-se as previsões iniciais do paciente com os resultados efetivamente observados. Ainda com o caso da Ana, considere o exemplo abaixo:

Terapeuta: Como foi utilizar a respiração quando sentiu ansiedade?

Ana: Tentei respirar devagar enquanto dirigia, mas fiquei frustrada porque a ansiedade não passou. Achei que a técnica não estava funcionando.

Terapeuta: Qual era sua expectativa ao utilizar a respiração?

Ana: Que ela impedisse a crise.

Terapeuta: Esse é um ponto importante. A respiração não foi ensinada para impedir que a ansiedade apareça. Ela serve para ajudá-la a permanecer na situação, mesmo sentindo ansiedade. Se você acreditar que precisa controlar completamente as sensações para ficar segura, continuará dependendo desse controle para enfrentar o medo.

Após esclarecer essa diferença, o terapeuta retoma a hierarquia de situações evitadas.

Terapeuta: Na semana passada identificamos que dirigir sozinha por um trajeto curto era uma das situações que provocavam menor ansiedade. Vamos utilizá-la como primeira exposição.

Ana: Tenho medo de passar mal e precisar parar o carro.

Terapeuta: O que você prevê que acontecerá, exatamente?

Ana: Acho que vou perder o controle do carro ou desmaiar.

Terapeuta: E qual será nosso objetivo durante a exposição?

Ana: Tentar não sentir ansiedade?

Terapeuta: Não. O objetivo será permanecer na situação tempo suficiente para verificar se sua previsão realmente acontece. A ansiedade pode aumentar, e isso faz parte do exercício. O que queremos testar é se você realmente perde o controle ou se consegue continuar dirigindo apesar do desconforto.

Em seguida, o terapeuta identifica os comportamentos de segurança utilizados por Ana.

Terapeuta: O que costuma fazer para sentir que está protegida quando dirige?

Ana: Sempre aviso meu marido para ficar com o celular ligado e levo um ansiolítico na bolsa, mesmo sem tomar.

Terapeuta: Esses recursos diminuem sua ansiedade, mas também impedem que você descubra se conseguiria enfrentar a situação sem eles. Nas próximas exposições, vamos reduzir esses comportamentos gradualmente.

Ao final da sessão, terapeuta e paciente estabelecem um plano detalhado para a tarefa de casa.

Terapeuta: Nesta semana, você fará o trajeto de casa até a padaria, sozinha, em três ocasiões diferentes. Permanecerá dirigindo até concluir o percurso, mesmo que a ansiedade aumente, desde que esteja em condições seguras para continuar. Após cada exposição, registrará qual era sua previsão antes de sair, qual foi o nível máximo de ansiedade e o que realmente aconteceu.

Ana: Então o sucesso não será dirigir sem medo, mas terminar o percurso e comparar o que imaginei com o que realmente ocorreu.

Terapeuta: Exatamente. A exposição é um experimento comportamental. Não estamos tentando provar que você nunca sentirá ansiedade; estamos investigando se as consequências que você prevê acontecem de fato. É essa experiência que permitirá construir uma nova forma de compreender o medo.

 

V. EXPOSIÇÃO INTEROCEPTIVA

 

Após o início das exposições in vivo, o protocolo de Craske e Barlow introduz a exposição interoceptiva, considerada uma das intervenções mais específicas e empiricamente fundamentadas para o tratamento do transtorno de pânico. Enquanto a exposição in vivo busca reduzir o medo de situações externas, a exposição interoceptiva tem como objetivo diminuir o medo das próprias sensações corporais associadas ao pânico. Parte-se do pressuposto de que o paciente não teme apenas os ambientes em que as crises ocorrem, mas, sobretudo, as alterações fisiológicas que interpreta como sinais de uma catástrofe iminente.

As sessões iniciam-se com a revisão das tarefas de exposição realizadas durante a semana. Mais importante do que verificar se a ansiedade diminuiu é compreender como o paciente respondeu ao desconforto. Exposições interrompidas precocemente, uso de comportamentos de segurança ou estratégias de evitação são analisados como oportunidades de aprendizagem clínica, permitindo identificar quais pensamentos ou crenças ainda impedem o enfrentamento pleno das situações temidas. Dessa forma, o foco da avaliação desloca-se do sucesso ou fracasso da tarefa para os processos cognitivos e comportamentais que ocorreram durante sua execução.

O protocolo também recomenda, quando apropriado, o envolvimento de familiares ou parceiros nas sessões. O objetivo não é transformá-los em terapeutas, mas orientá-los quanto ao papel que desempenham na manutenção ou na redução da evitação. Frequentemente, familiares oferecem ajuda excessiva, modificam suas rotinas ou permanecem constantemente disponíveis para reduzir a ansiedade do paciente. Embora essas atitudes sejam motivadas pelo cuidado, acabam funcionando como acomodações que reforçam a percepção de incapacidade.  Após receberem psicoeducação, os familiares passam a atuar como facilitadores das exposições, incentivando o enfrentamento e reduzindo gradualmente sua participação à medida que o paciente desenvolve autonomia.

A exposição interoceptiva propriamente dita consiste na indução deliberada de sensações físicas semelhantes às experimentadas durante os ataques de pânico. Para isso, utilizam-se exercícios como hiperventilação, corrida estacionária, giros sobre o próprio eixo, prender a respiração, tensão muscular ou movimentos rápidos da cabeça. Cada exercício é selecionado de acordo com sua capacidade de reproduzir as sensações mais temidas por aquele paciente específico. Após cada prática, registram-se a intensidade das sensações, o nível de ansiedade e o grau de semelhança percebido em relação às crises espontâneas, permitindo identificar quais exercícios serão incorporados à hierarquia terapêutica.

Durante a exposição, o paciente é orientado a permanecer em contato com as sensações induzidas sem tentar suprimi-las ou evitá-las. A repetição sistemática desses exercícios favorece uma nova aprendizagem: as alterações fisiológicas podem ser experimentadas sem que resultem nas consequências catastróficas antecipadas. Sob a perspectiva da aprendizagem inibitória, o principal mecanismo terapêutico não é a simples habituação, mas a violação das expectativas de perigo. Cada repetição fornece evidências de que tontura, taquicardia, falta de ar ou sensação de irrealidade são estados transitórios, toleráveis e incompatíveis com as previsões de morte, enlouquecimento ou perda de controle formuladas pelo paciente.

Nas sessões subsequentes, o terapeuta aprofunda essa aprendizagem ao investigar possíveis discrepâncias entre os exercícios realizados em sessão e as crises vivenciadas no cotidiano. É comum que o paciente afirme tolerar as sensações induzidas durante os exercícios, mas continue temendo aquelas que surgem espontaneamente. Nesses casos, o trabalho cognitivo consiste em demonstrar que a diferença não reside nas sensações em si, mas na interpretação atribuída ao contexto em que elas ocorrem. Assim, independentemente de serem desencadeadas por exercícios, ansiedade, esforço físico ou outras condições fisiológicas, as sensações permanecem essencialmente as mesmas; o que modifica a intensidade do medo é o significado catastrófico ainda atribuído a elas.

Outro aspecto relevante abordado nessa fase é a identificação de formas sutis de evitação. Alguns pacientes passam a realizar os exercícios apenas quando se sentem tranquilos ou evitam praticá-los em dias considerados mais difíceis, acreditando que estarão mais vulneráveis. Embora menos evidente do que abandonar completamente as exposições, essa estratégia limita o processo de aprendizagem, pois mantém a crença de que determinadas condições são perigosas demais para serem enfrentadas.  Por essa razão, o protocolo recomenda ampliar progressivamente a prática dos exercícios para diferentes contextos e níveis de ansiedade, favorecendo a generalização das novas aprendizagens.

Como tarefa de casa, o paciente realiza repetidamente os exercícios interoceptivos selecionados durante a sessão, registra as sensações experimentadas, as previsões realizadas antes da prática e os desfechos efetivamente observados. A repetição sistemática desses experimentos comportamentais fortalece a capacidade de tolerar as alterações fisiológicas e reduz progressivamente o medo das próprias sensações corporais, preparando o paciente para enfrentar situações cada vez mais complexas sem recorrer à evitação ou a comportamentos de segurança. Voltemos ao exemplo da Ana:

Terapeuta: Ana, nas últimas semanas você percebeu que conseguiu dirigir apesar da ansiedade. Hoje vamos trabalhar um passo diferente: enfrentar diretamente as sensações físicas que mais a assustam.

Ana: Confesso que isso me preocupa. Parece que vou provocar uma crise de propósito.

Terapeuta: Esse é justamente o objetivo do exercício. Queremos descobrir se são as sensações que representam um perigo ou se é a interpretação que você faz delas.

O terapeuta explica que realizará alguns exercícios capazes de reproduzir sensações semelhantes às experimentadas durante os ataques de pânico. Inicialmente, pede que Ana gire lentamente sobre a própria cadeira durante um minuto.

Ao término do exercício, inicia a avaliação.

Terapeuta: O que você percebeu?

Ana: Fiquei tonta e tive aquela sensação estranha, como se o ambiente estivesse um pouco distante.

Terapeuta: Em uma escala de zero a dez, qual foi a intensidade dessa sensação?

Ana: Uns sete.

Terapeuta: E o quanto ela se parece com a tontura que sente durante uma crise de pânico?

Ana: Quase igual... talvez oito.

Terapeuta: O que passou pela sua cabeça quando a tontura apareceu?

Ana: Pensei que pudesse perder o controle.

Terapeuta: E isso aconteceu?

Ana: Não.

Em seguida, o terapeuta propõe um exercício de hiperventilação por um minuto, reproduzindo outra sensação frequentemente associada às crises.

Após o exercício, Ana relata aumento da frequência cardíaca e leve falta de ar.

Terapeuta: Essas sensações são diferentes das que surgem espontaneamente durante um ataque de pânico?

Ana: Na verdade, são muito parecidas.

Terapeuta: Então por que parecem mais perigosas quando surgem dirigindo ou em um supermercado?

Ana permanece em silêncio por alguns instantes.

Ana: Acho que porque, nesses lugares, interpreto que algo ruim vai acontecer.

Terapeuta: Exatamente. A sensação física é praticamente a mesma. O que muda é o significado que você atribui a ela.

Ao final da sessão, o terapeuta revisa os resultados dos exercícios.

Terapeuta: Hoje você provocou deliberadamente tontura, aceleração dos batimentos e sensação de instabilidade. Qual das previsões que fez antes dos exercícios realmente aconteceu?

Ana: Nenhuma. As sensações apareceram, ficaram desconfortáveis por alguns instantes e depois passaram.

Terapeuta: Esse é o aprendizado que queremos fortalecer. O objetivo da exposição interoceptiva não é fazer as sensações desaparecerem, mas demonstrar que elas podem ser experimentadas e toleradas sem que a catástrofe imaginada ocorra.

 

VI. EXPOSIÇÃO NATURALISTA

 

Após o paciente aprender a tolerar as sensações corporais induzidas durante a exposição interoceptiva, o tratamento evolui para a exposição naturalista, etapa em que essas mesmas sensações passam a ser enfrentadas em atividades cotidianas que costumam ser evitadas por despertarem medo. Diferentemente da exposição in vivo, cujo foco principal recai sobre locais ou situações evitadas, a exposição naturalista concentra-se em atividades capazes de produzir espontaneamente alterações fisiológicas ou perceptivas semelhantes às experimentadas durante os ataques de pânico. O objetivo permanece o mesmo: demonstrar que tais sensações podem ser vivenciadas sem que ocorram as consequências catastróficas antecipadas pelo paciente.

As atividades são selecionadas de forma individualizada, considerando quais contextos reproduzem, de maneira mais intensa, os sintomas que o paciente teme. Exercícios físicos, ambientes com iluminação intensa, locais fechados, tarefas que exigem concentração prolongada ou situações que provocam leve tontura ou sensação de irrealidade podem compor a hierarquia terapêutica. Diferentemente dos exercícios interoceptivos, que geralmente possuem curta duração e ocorrem em ambiente controlado, as exposições naturalistas estendem-se por períodos maiores, permitindo que o paciente pratique, em tempo real, as habilidades cognitivas desenvolvidas ao longo do tratamento.

Antes de cada exposição, realiza-se uma preparação cognitiva sistemática. O terapeuta solicita que o paciente identifique as previsões catastróficas relacionadas à atividade, estime a probabilidade de que essas consequências ocorram e elabore interpretações alternativas baseadas nas evidências discutidas nas sessões anteriores. Esse planejamento permite que o paciente entre na situação com objetivos claramente definidos, compreendendo que o propósito da tarefa não é evitar a ansiedade, mas testar empiricamente suas expectativas de ameaça.

Outro componente essencial dessa fase consiste na identificação de comportamentos de segurança sutis, frequentemente menos evidentes do que as formas clássicas de evitação. Alguns pacientes verificam repetidamente os próprios sinais vitais, procuram confirmar constantemente que estão “bem”, mantêm atenção excessiva às rotas de fuga ou realizam pequenos comportamentos destinados a assegurar que continuam no controle da situação. Embora discretas, essas estratégias mantêm a crença de que algum recurso especial é necessário para evitar uma catástrofe. Por essa razão, o terapeuta orienta sua redução gradual durante as exposições, permitindo que o paciente atribua o sucesso da experiência às próprias capacidades de enfrentamento, e não à utilização desses recursos.

Ao final de cada atividade, terapeuta e paciente analisam conjuntamente as previsões formuladas antes da exposição e os acontecimentos efetivamente observados. Essa comparação sistemática fortalece a reestruturação cognitiva iniciada nas sessões anteriores e amplia a generalização das novas aprendizagens para diferentes contextos da vida cotidiana. Assim, a exposição naturalista representa uma etapa de transição entre o ambiente protegido da terapia e as demandas reais enfrentadas pelo paciente, favorecendo o desenvolvimento de autonomia e reduzindo progressivamente a dependência de estratégias de evitação e de comportamentos de segurança. Voltemos ao exemplo da Ana:

Terapeuta: Ana, nos exercícios anteriores você percebeu que consegue sentir tontura, aceleração dos batimentos e sensação de estranhamento sem que a catástrofe aconteça. Agora vamos levar esse aprendizado para situações reais do seu dia a dia.

Ana: Eu ainda fico com medo de sentir isso fora daqui. Na terapia parece mais fácil porque eu sei que estou segura.

Terapeuta: Essa observação é importante. Por isso vamos praticar em situações reais, para que você descubra que as mesmas sensações podem ser toleradas em diferentes contextos.

O terapeuta retoma a hierarquia construída anteriormente.

Terapeuta: Qual situação você percebe que evita não porque ela seja perigosa, mas porque teme as sensações que podem aparecer?

Ana: Ir ao supermercado cheio. Quando tem muita gente, começo a sentir que vou ficar presa, que vou passar mal e ninguém vai conseguir me ajudar.

Terapeuta: Vamos analisar essa previsão. Qual é o pior cenário que você imagina?

Ana: Que eu fique tonta, perca o controle e precise sair correndo.

Terapeuta: E qual evidência temos de que isso realmente acontece quando a ansiedade aparece?

Ana: Eu sinto muita vontade de sair, mas quando consigo ficar, nada acontece.

Terapeuta: Exatamente. A exposição será uma oportunidade para testar essa previsão.

Antes da atividade, o terapeuta identifica possíveis comportamentos de segurança.

Terapeuta: O que você costuma fazer quando vai ao supermercado para se sentir mais protegida?

Ana: Procuro ficar perto da saída, olho o tempo todo para o relógio e mando mensagem para meu marido avisando que estou lá.

Terapeuta: Esses comportamentos reduzem sua ansiedade no momento, mas também podem manter a ideia de que você só consegue enfrentar a situação porque tem esses recursos. Vamos experimentar reduzir esses apoios gradualmente.

Durante a exposição, Ana entra no supermercado acompanhada inicialmente pelo terapeuta como parte do planejamento terapêutico. Após alguns minutos, relata aumento da ansiedade.

Ana: Minha ansiedade está em oito. Estou sentindo aquela sensação de irrealidade.

Terapeuta: Observe essa sensação sem tentar eliminá-la. O que você aprendeu nas exposições anteriores sobre ela?

Ana: Que ela parece assustadora, mas passa.

Terapeuta: Exatamente. Continue observando. A pergunta agora não é "como faço para essa sensação desaparecer?", mas "consigo permanecer aqui enquanto ela está presente?".

Após permanecer no ambiente pelo tempo planejado, Ana percebe redução gradual da ansiedade.

Ana: Eu achei que iria piorar até eu não aguentar mais, mas ficou mais forte por um tempo e depois diminuiu.

Terapeuta: Essa é a aprendizagem que buscamos. A ansiedade aumenta, atinge um ponto máximo e depois diminui sem que você precise fugir ou usar todos os recursos de proteção.

Ao final da sessão, terapeuta e Ana revisam a experiência.

Terapeuta: Antes da exposição, o que você acreditava que aconteceria?

Ana: Que eu perderia o controle e precisaria sair imediatamente.

Terapeuta: E o que realmente aconteceu?

Ana: Eu senti medo, mas consegui ficar.

 

 

VII. EXPOSIÇÃO COMBINADA

 

A etapa de exposição combinada representa um dos momentos mais avançados e relevantes do protocolo de Craske e Barlow, pois integra os diferentes componentes trabalhados ao longo do tratamento: as situações externas temidas, as sensações corporais associadas ao pânico e as interpretações cognitivas de ameaça. Essa abordagem parte do princípio de que a aprendizagem obtida em um único contexto pode não se generalizar automaticamente para outras situações. Assim, um paciente que aprende a permanecer em determinado ambiente sem sentir medo pode continuar vulnerável quando a mesma sensação corporal surge inesperadamente nesse ou em outro contexto.

A exposição combinada busca justamente reproduzir a interação entre os fatores que sustentam o transtorno: os estímulos externos relacionados à agorafobia e as sensações internas interpretadas como perigosas. Segundo os modelos contemporâneos de aprendizagem, a modificação mais significativa ocorre quando o paciente tem oportunidade de experimentar aquilo que mais teme, permanecendo na situação até perceber que a consequência antecipada não acontece. Dessa forma, a exposição deixa de trabalhar apenas o medo do local ou apenas o medo das sensações físicas, passando a abordar o ciclo completo que mantém o pânico.

Na prática clínica, o paciente escolhe uma situação presente na hierarquia agorafóbica e acrescenta deliberadamente um elemento capaz de provocar as sensações temidas. Por exemplo, uma pessoa que teme aceleração cardíaca pode realizar uma atividade social após consumir uma bebida estimulante; alguém que teme tontura pode permanecer em um ambiente movimentado enquanto observa as alterações corporais sem tentar interrompê-las. O objetivo não é provocar sofrimento desnecessário, mas criar uma oportunidade controlada para que o paciente teste suas previsões mais ameaçadoras.

Durante essas exposições, o terapeuta continua utilizando os princípios da reestruturação cognitiva, auxiliando o paciente a identificar pensamentos automáticos e compará-los com as evidências observadas. A pergunta central deixa de ser “como evitar que a ansiedade aconteça?” e passa a ser “o que acontece quando a ansiedade aparece e eu permaneço na situação?”. Essa mudança representa uma transformação fundamental na relação do paciente com o medo, pois substitui a busca por controle absoluto pela capacidade de tolerância e enfrentamento.

Outro aspecto essencial dessa etapa é a consolidação de uma nova regra comportamental: permanecer na situação até completar a experiência planejada, e não abandonar a tarefa em função do aumento da ansiedade. A permanência permite que o paciente descubra que a ansiedade possui um curso natural e que as sensações, embora desconfortáveis, não conduzem automaticamente às consequências imaginadas. Com repetição suficiente, as antigas associações entre sensação corporal e perigo começam a perder força, enquanto novas associações de segurança são fortalecidas.

As tarefas dessa fase consistem na repetição das exposições combinadas fora da sessão, com aumento progressivo da dificuldade e redução contínua dos comportamentos de segurança. Cada experiência é posteriormente analisada pelo terapeuta, comparando as previsões iniciais do paciente com os resultados reais observados. Dessa maneira, a exposição combinada funciona como uma integração final das estratégias aprendidas anteriormente, promovendo uma aprendizagem mais ampla e generalizável, essencial para a recuperação e prevenção de recaídas. Voltemos ao exemplo da Ana:

Terapeuta: Ana, nas últimas semanas você aprendeu que consegue sentir tontura, aceleração dos batimentos e sensação de irrealidade sem que algo grave aconteça. Também conseguiu permanecer em algumas situações que antes evitava. Hoje vamos combinar esses dois aprendizados.

Ana: Quer dizer que vou tentar sentir essas coisas justamente no lugar que eu tenho medo?

Terapeuta: Exatamente. Porque muitas vezes a pessoa aprende que consegue lidar com a sensação em um ambiente seguro, mas ainda acredita que ela será perigosa quando aparecer em uma situação real. Vamos testar essa previsão.

O terapeuta revisa a hierarquia de Ana e escolhe uma situação intermediária: permanecer em um supermercado movimentado, uma situação que ela costumava evitar por medo de sentir pânico e não conseguir sair.

Terapeuta: Antes de entrarmos, qual é a sua previsão?

Ana: Acho que vou começar a ficar tonta, sentir que vou perder o controle e precisar abandonar o lugar.

Terapeuta: E se a ansiedade aumentar, qual será nosso objetivo?

Ana: Tentar fazer ela diminuir?

Terapeuta: Não necessariamente. O objetivo será permanecer e observar o que acontece. A ansiedade pode estar presente, mas queremos descobrir se ela realmente leva àquilo que você imagina.

Antes da exposição, o terapeuta introduz um elemento interoceptivo combinado: Ana realiza uma breve caminhada rápida antes de entrar no supermercado para provocar aumento da frequência cardíaca e perceber as sensações corporais.

Ana: Meu coração está acelerado. Parece exatamente o começo de uma crise.

Terapeuta: Observe essa sensação. Qual era sua antiga interpretação quando isso acontecia?

Ana: Que eu estava em perigo e precisava sair.

Terapeuta: E qual explicação alternativa você tem aprendido?

Ana: Que meu corpo está ativado, mas isso não significa que estou perdendo o controle.

Ao entrarem no supermercado, Ana relata aumento da ansiedade.

Ana: Minha ansiedade está em oito. Estou com vontade de ir embora.

Terapeuta: Vamos observar esse impulso. Sair agora seria uma necessidade real ou uma tentativa de aliviar a ansiedade?

Ana: Acho que seria para aliviar.

Terapeuta: Então vamos testar uma coisa diferente: permanecer por mais alguns minutos e observar se a ansiedade muda sem que você fuja.

Após permanecer no local pelo tempo combinado, Ana percebe que as sensações diminuem gradualmente.

Ana: Eu achei que ia ficar cada vez pior. Mas chegou num ponto e começou a baixar.

Terapeuta: O que essa experiência mostra sobre a previsão inicial?

Ana: Que sentir ansiedade não significa que vou perder o controle. Eu consigo continuar mesmo sentindo medo.

Ao final da sessão, o terapeuta revisa a aprendizagem obtida.

Terapeuta: O objetivo de hoje não era provar que você nunca mais sentirá ansiedade em um supermercado. O objetivo era descobrir que você pode sentir ansiedade, ter sensações desconfortáveis e ainda assim permanecer capaz de agir.

 

 

VIII. SESSÕES FINAIS

 

As sessões finais da Terapia Cognitivo-Comportamental para o transtorno de pânico têm como principal objetivo consolidar as aprendizagens adquiridas durante o tratamento e preparar o paciente para lidar de maneira autônoma com possíveis oscilações futuras. Segundo Craske e Barlow, a conclusão do protocolo não representa apenas a ausência dos sintomas, mas a aquisição de um conjunto de habilidades que permite ao indivíduo responder de forma diferente às sensações corporais, aos pensamentos ameaçadores e às situações anteriormente evitadas.

Ao final do tratamento, é esperado que ocorram mudanças significativas nos padrões comportamentais e cognitivos que mantinham o transtorno. O paciente tende a apresentar redução na frequência dos ataques de pânico, menor medo das sensações fisiológicas, ampliação das atividades realizadas e diminuição dos comportamentos de evitação. Entretanto, a melhora não significa necessariamente que todas as situações temidas tenham sido completamente eliminadas. Algumas experiências podem continuar exigindo prática, especialmente aquelas associadas a maior vulnerabilidade, como contextos de alta ansiedade, longas distâncias ou situações previamente muito evitadas.

Um princípio fundamental trabalhado nessa etapa é a compreensão de que recaídas ou oscilações de sintomas não representam fracasso terapêutico. O reaparecimento temporário de ansiedade, especialmente durante períodos de estresse elevado, deve ser interpretado como uma oportunidade de aplicar novamente as habilidades aprendidas, e não como uma confirmação de que o transtorno retornou. Durante a prevenção de recaída, o terapeuta revisa com o paciente que sensações físicas semelhantes às antigas crises podem voltar a ocorrer, mas seu significado foi modificado: elas deixam de representar uma ameaça inevitável e passam a ser compreendidas como experiências desconfortáveis, porém manejáveis.

A prevenção envolve a revisão dos principais componentes do tratamento: identificação de pensamentos catastróficos, questionamento das interpretações ameaçadoras, exposição às situações evitadas e tolerância às sensações corporais. O paciente é incentivado a continuar praticando exposições quando necessário, especialmente diante de situações que possam reativar padrões antigos de evitação. A manutenção dessas práticas funciona como uma forma de fortalecimento contínuo da aprendizagem construída ao longo da terapia.

Outro aspecto importante é a elaboração de um plano individualizado para situações futuras de risco. O paciente identifica possíveis sinais de alerta, como aumento da evitação, retorno de comportamentos de segurança ou aumento da vigilância corporal, e estabelece quais estratégias utilizará caso esses padrões apareçam novamente. Além disso, sessões de acompanhamento (booster sessions) podem ser utilizadas como recurso preventivo, permitindo revisar habilidades e ajustar estratégias conforme novas demandas surgem.

Craske e Barlow destacam que a recuperação não ocorre de maneira idêntica para todos os pacientes. Mesmo indivíduos com alto nível de compreensão intelectual sobre o modelo cognitivo-comportamental podem apresentar dificuldades em aplicar esse conhecimento durante experiências reais de ansiedade intensa. Assim, o tratamento para alguns pode levar alguns meses enquanto para outros alguns anos. Esse aspecto demonstra que a mudança terapêutica não depende apenas da compreensão racional do transtorno, mas principalmente da aprendizagem experiencial adquirida por meio das exposições e da repetição de novas formas de responder ao medo. Voltemos ao exemplo da Ana:

Terapeuta: Ana, quando começamos, qual era sua maior preocupação quando sentia seu coração acelerar ou percebia alguma tontura?

Ana: Eu tinha certeza de que algo grave estava acontecendo. Achava que poderia desmaiar, perder o controle ou não conseguir sair da situação.

Terapeuta: E como você interpreta essas mesmas sensações hoje?

Ana: Ainda são desconfortáveis, mas agora consigo pensar que é ansiedade. Eu não preciso fugir imediatamente.

O terapeuta revisa os principais aprendizados adquiridos ao longo das sessões: identificação de pensamentos automáticos, questionamento das interpretações catastróficas, exposição às situações evitadas e tolerância às sensações corporais.

Terapeuta: Quais estratégias você percebe que foram mais importantes para sua melhora?

Ana: Acho que entender o ciclo do pânico foi essencial. Antes eu achava que a sensação significava perigo. Depois, nas exposições, percebi que podia sentir medo e continuar fazendo as coisas.

Terapeuta: Esse é um ponto central. O objetivo do tratamento nunca foi eliminar completamente qualquer sensação de ansiedade, mas mudar a forma como você responde a ela.

Em seguida, o terapeuta introduz o plano de prevenção de recaída.

Terapeuta: Vamos pensar em uma situação futura em que você esteja mais estressada e perceba que alguns sintomas antigos começam a aparecer. O que você imagina que poderia acontecer?

Ana: Talvez eu pense que estou voltando ao início de tudo.

Terapeuta: Essa será uma ideia importante para questionar. O retorno de uma sensação não significa que você perdeu todo o progresso. Pode ser apenas um sinal para retomar as habilidades que você aprendeu.

O terapeuta e Ana elaboram um plano:

(1) Reconhecer o aumento da vigilância corporal;

(2)   Identificar pensamentos automáticos de ameaça;

(3) Retomar exposições caso volte a evitar situações;

(4) Reduzir novamente comportamentos de segurança;

(5) Procurar acompanhamento caso perceba dificuldade em aplicar as estratégias.

Ana: Então, se eu sentir ansiedade novamente, não significa que o tratamento falhou.

Terapeuta: Exatamente. A ansiedade faz parte da experiência humana. A diferença agora é que você tem evidências de que consegue enfrentá-la. Antes, a sensação controlava suas escolhas; hoje, você consegue escolher como responder a ela.

Antes do encerramento, o terapeuta revisa uma das primeiras previsões de Ana e compara com sua experiência atual.

Terapeuta: No início, você acreditava que sentir pânico significava perder o controle. O que sua própria experiência mostrou?

Ana: Que eu posso sentir medo, sentir as sensações no corpo e ainda assim continuar funcionando.

 

Referência: BARLOW, David H. (Org.). Manual clínico de trastornos psicológicos: tratamento passo a passo. Tradução de María Elena Ortíz Salinas. Revisão técnica de Michel André Reyes Ortega. 5. ed. Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno, 2018. 790 p. Tradução de: Clinical handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual.